Приобрети журнал - получи консультацию экспертов
№12(59)(2016)
Традиційні проблеми вітчизняної охорони здоров’я: брак грошей, ліків і медичної техніки, застарілі технології лікування. У нинішніх реаліях до цього додалися ще й погіршення лікарського забезпечення населення, повільне оновлення медичних технологій та обладнання, старіння медичного персоналу і скорочення припливу молодих кадрів, надмірність лікарських кадрів та ліжкового фонду, неефективна взаємодія амбулаторної і стаціонарної ланок надання медичної допомоги, поширеність тіньових економічних відносин (неформальні платежі пацієнтів). Як можна вийти із цього, на перший погляд, замкненого кола?
Недоречності фінансування галузі охорони здоров’я
Чимало дослідників і практиків у галузі охорони здоров’я пропонують запровадження страхової моделі, мотивуючи це переважно потребою у збільшенні обсягів фінансування, підвищенні якості медичних послуг. Однак спираючись на низку досліджень, можна стверджувати, що бюджетна модель коштує на 15–20 % дешевше, ніж страхова, при цьому дозволяє досягати зіставних чи навіть вищих показників охорони здоров’я, передбачає економніше витрачання коштів. Пряме бюджетне фінансування є стабільнішим у кризових умовах. На думку експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я, державне фінансування охорони здоров’я має більше переваг, ніж приватне. Це не дивно, враховуючи необхідність досягти стійкості, не на шкоду таким цінностям, як соціальна справедливість у фінансуванні чи рівності доступу, забезпечуючи захист від фінансових ризиків та відділяючи виплати від ризику погіршення здоров’я. Державне фінансування має переваги над приватним і за ефективністю використання коштів, що є ключовим питанням при досягненні як економічної, так і фіскальної стійкості.
В Україні фінансування лікарень здійснюється в межах бюджетних призначень відповідно до затвердженого кошторису та плану асигнувань з постатейною розбивкою. Обсяг видатків бюджету для кожної лікарні визначається виходячи з її основних виробничих показників і компонентів, які для неї встановлюються, обсягу діяльності, штатної чисельності тощо. Результати роботи лікарні, якість надання медичних послуг у розрахунок практично не беруться, самостійність лікарні в управлінні власною діяльністю, фінансовими та матеріальними ресурсами низька. Тому кошторисне фінансування об’єктивно не створює стимулів для підвищення ефективності роботи як керівників лікарень, медичних працівників у поліпшенні здоров’я населення, ефективному використанні коштів, так і органів влади, яким підпорядкований відповідний заклад. За такого механізму фінансування, по суті, здійснюється утримання інфраструктури лікарняних установ незалежно від обсягу та якості надання ними медичних послуг.
Кошторисне постатейне фінансування, що ґрунтується на нормативах матеріальної інфраструктури, є перепоною для досягнення загальних цілей реформування системи фінансування охорони здоров’я, як-то забезпечення ефективного розподілу фінансових ресурсів, зокрема між стаціонарною та амбулаторною допомогою, підвищення ефективності й прозорості використання бюджетних коштів на основі фінансової стійкості і відповідальності. Отже, ліквідувати джерела неефективності в галузі охорони здоров’я неможливо, якщо здійснювати оплату постачальникам медичних послуг, зокрема лікарням, на основі фіксованих постатейних бюджетів.
Зарубіжний досвід для вітчизняних реалій
Для скорочення надлишкових потужностей у системі охорони здоров’я, переходу від стаціонарних послуг до економічно ефективніших амбулаторних послуг, створення стимулів для модернізації застарілої клінічної практики та зростання чутливості до потреб пацієнтів необхідно, щоб системи оплати постачальників медичних послуг розвивалися в бік відшкодування витрат медичних установ за фактично надані послуги, а не за матеріальну інфраструктуру, при цьому право вибору медичної установи залишалося б за пацієнтом.
Це підтверджується досвідом усіх розвинених зарубіжних країн, в яких оплата послуг стаціонарної допомоги на основі постатейного кошторисного фінансування змінилася на загальні (глобальні) бюджети, а потім на оплату за кількість випадків лікування (госпіталізації) переважно на основі принципу схожого діагнозу клініко-статистичних груп (Diagnosis related groups — DRG).
Незважаючи на те, що DRG активно застосовується в різних країнах світу, кількість яких постійно зростає, можна констатувати, що стандартної моделі не створено. Кожна країна визначає свої підходи до встановлення основних параметрів моделі виходячи з рівня розвитку клінічних та інформаційних технологій, наявності економічної інформації й інших чинників.
Отже, одним із основних напрямів реформування системи охорони здоров’я є вдосконалення механізмів фінансування медичних послуг, зокрема методів оплати стаціонарних послуг як найбільш витратних. Оптимальна система оплати медичних послуг спрямована на забезпечення ефективності розподілу й використання ресурсів, доступності та якості послуг, мотивації для лікарів і вільного вибору для пацієнта. Однак не існує ідеального методу оплати медичних послуг, у тому числі стаціонарних. Зарубіжний досвід переконливо свідчить, що найбільш наближеним до вирішення проблем ефективності, якості, доступності, контролю медичних послуг стаціонарів, зацікавленості всіх сторін є оплата методом DRG.
В Україні є нагальна потреба впровадження цього методу для ефективнішого використання ресурсів, їх розподілу між стаціонарною і первинною медико-санітарною допомогою, оптимізації інфраструктури лікарень, підвищення прозорості фінансування, контролю та якості послуг. Упровадження DRG має бути поступовим: на першому етапі потрібно запровадити пілотний проект, а в середньостроковій перспективі — ввести в системі надання стаціонарних медичних послуг загалом.
Критерії оцінки ефективності системи охорони здоров’я
Оцінка ефективності системи охорони здоров’я має бути елементом державної політики в цій галузі, який використовується для визначення цілей і завдань розвитку системи охорони здоров’я на основі виявлених незадоволених потреб населення, галузей із низькою ефективністю та результативністю надання медичних послуг. Для об’єктивної оцінки результативності систем охорони здоров’я в зарубіжних країнах широко використовується індекс DALY (Disability Adjusted Life Years — кількість втрачених років здорового життя), у результаті чого DALY є більш інформативним, ніж, наприклад, показник смертності населення. Індекс DALY відповідає критеріям оцінки здоров’я населення, прийнятим ВООЗ, і розраховується за уніфікованою стандартною методикою, що дозволяє з більшою точністю порівнювати показники, отримані в різних країнах у різний час. Індекс DALY складається з двох компонентів: YLL (years life lost — роки втраченого життя в результаті передчасної смертності) і YLD (years lost due to disability — роки життя, втрачені внаслідок порушень здоров’я (без урахування смертей)). Нині DALY є універсальним показником. Розрахунок індексу в динаміці дає змогу проводити оцінку популяційних ефектів як від застосування медичних технологій, так і від результатів впливу на населення економічних, соціальних, екологічних, урбаністичних та інших чинників.
На даний час існує кілька програмних пакетів, що дозволяють проводити вказані розрахунки. Однією з таких програм є DISMOD, що розповсюджується безкоштовно, у тому числі через сайт ВООЗ. Ця програма одночасно розраховує показники, необхідні для визначення YLD, значення яких виявляються узгодженими між собою в тому сенсі, що вони забезпечують несуперечливу оцінку параметрів у спеціальній мультистатусній математичній моделі.
В Україні існують бази даних, що містять необхідну інформацію. Кожен випадок смерті заноситься в бази територіальних органів Держкомстату і містить інформацію про гендерну приналежність людини, дату народження, дату смерті, причину смерті (основну та додаткову для травм і отруєнь, а також інші наслідки впливу зовнішніх причин) та місце проживання померлого. Ці дані дають можливість проводити розрахунок YLL із максимальною точністю в кожному регіоні України.
Для розрахунку YLD можуть використовуватися дані територіальних органів охорони здоров’я, що подаються медичними організаціями, які включають у себе опис кожного випадку звернення населення в медичні організації незалежно від виду наданої медичної допомоги (амбулаторно-поліклінічна, стаціонарна чи швидка). Така структура даних дозволяє при використанні певного набору статистичних методів розраховувати YLD із достатньою достовірністю й деталізацією. Таким чином, незважаючи на складність розрахунків і великі обсяги первинної статистичної інформації, в Україні нині існують усі необхідні умови для розрахунку DALY як загалом по країні, так і в розрізі кожного регіону й територіального утворення.
Пріоритетні завдання формування оцінки ефективності та результативності системи охорони здоров’я в Україні включають у себе:
Вирішення цих завдань дасть змогу сформувати мотивацію учасників системи охорони здоров’я до підвищення ефективності діяльності і, як наслідок, зниження витрат та поліпшення якості медичної допомоги. Крім того, створення системи оцінки ефективності забезпечить організаторів у галузі охорони здоров’я інформацією, необхідною для прийняття рішень. Важливим додатковим ефектом також стане практичне забезпечення можливості інформованого вибору населенням лікаря та медичної організації.
Водночас можна виділити основні ризики використання оцінки ефективності в цілях управління державною політикою у галузі охорони здоров’я: надмірна кількість цілей; наявність непередбачених і несприятливих наслідків (зокрема, зниження ефективності та результативності у сферах, які не включені в оцінку); відсутність визначення органів, відповідальних за досягнення цілей; низький рівень достовірності даних.
При формуванні системи оцінки необхідно виділяти показники результату та процесу. Пріоритет при цьому мають показники кінцевого результату діяльності системи охорони здоров’я, що відображають поліпшення суспільного або індивідуального здоров’я. У такому випадку, якщо показники результату в якійсь області не можуть бути виміряні або зміна результату стає помітною через тривалий проміжок часу, або результат схильний до впливу зовнішніх чинників, крім діяльності системи охорони здоров’я, коректним рішенням є використання показників процесу, що відображають безпосередньо обсяг і якість наданих послуг.
Оскільки нині найбільш розвиненою системою збору та аналізу даних у галузі охорони здоров’я є система медико-статистичної звітності, доцільно використовувати її ресурси та методи. Водночас чинна система медико-статистичної звітності має низку істотних недоліків, які негативно впливають на достовірність зібраних даних: невідповідність основних звітних форм потребам державної політики в галузі охорони здоров’я; відсутність повноцінного опису статистичних показників, які використовуються, створює ризики різного трактування показників окремими регіонами й установами; відсутність єдиної бази даних, що створює ризики повторного обліку випадків і збільшує загальний обсяг звітності; низька кваліфікація персоналу, який працює над заповненням звітності, та перевантаження його обсягом роботи; недостат-
ність автоматизації і формальних перевірок, що вводяться; недостатній контроль за цілеспрямованим спотворенням медико-статистичної звітності керівництвом окремих закладів охорони здоров’я та державних органів.
Цільові програми не враховують пріоритетності фінансування
Оцінка ефективності видатків на охорону здоров’я може здійснюватися на макрорівні (держава), мезорівні (адміністративно-територіальні утворення) та мікрорівні (установи охорони здоров’я). На макрорівні важливим інструментом державної політики в галузі управління охороною здоров’я є оцінка ефективності державних цільових програм. Зарубіжний досвід розробки та впровадження таких програм свідчить про суттєві недоліки методик оцінки ефективності: єдиним вимірюваним критерієм їхньої ефективності є зміна безпосередніх статистичних показників. При цьому не враховується вплив зміни цих показників на основні індикатори соціально-економічного розвитку, тобто не виявляється кількісний і якісний суспільно значимий результат, а наголос робиться на економічну або бюджетну ефективність програм, а не на соціальну, при тому, що більшість з них мають соціальне забарвлення.
Більшість методик мають формальний характер, під час їх практичного використання акцент оцінювання часто зміщується від результатів програмної діяльності до витрат на її здійснення. У методиках відсутні рекомендації щодо використання тих чи інших критеріїв та показників залежно від особливостей програми. Такі недоліки властиві і чинним вітчизняним методикам оцінки ефективності державних цільових програм. В Україні, зокрема у галузі охорони здоров’я, державні цільові програми так і не стали дієвим та ефективним інструментом реалізації державної політики, що забезпечує розв’язання найважливіших проблем розвитку цієї галузі. У рамках планування та використання коштів державного бюджету, зокрема на охорону здоров’я, не враховуються в повному обсязі механізми пріоритетності вирішення проблем. Прогнозні обсяги фінансових ресурсів програм не узгоджуються з реальними можливостями їх фінансування. Всупереч вимогам п. 29 Порядку розроблення та виконання державних цільових програм жодна програма не містить методики оцінки ефективності її виконання, що повинна бути розроблена державним замовником з урахуванням специфіки програми та кінцевих результатів.
Рішення про оцінку ефективності цільових програм має прийматися після завершення термінів реалізації програми. Проміжні за підсумками року оцінки можуть здійснюватися, але повинні визначати проміжні результати. Таку оцінку слід проводити до розробки бюджету наступного року і, ґрунтуючись на показниках за перше півріччя поточного року, включати в себе відповіді на питання, чи слід:
Міністерство охорони здоров’я має ініціювати коригування паспортів усіх цільових програм з метою внесення змін до переліку цільових індикаторів, їхніх значень і джерел публікації, а також створити спеціалізований сайт, де були б зібрані всі ключові дані цих паспортів. Створення сайту дозволить у централізованому порядку здійснювати моніторинг виконання програм і своєчасно надавати їм методичні підказки та рекомендації.
Обов’язковою складовою частиною процесу оцінки ефективності повинні стати публічні слухання, на яких представники держзамовника програми доповідають про виконані роботи та проведені заходи, а також публікація у відкритому доступі детальних відомостей про фінансування кожного із заходів програми з одночасним стимулюванням ЗМІ та інших представників громадськості до публічної оцінки цих матеріалів. При призначенні даних оцінки для організаторів охорони здоров’я необхідно забезпечити доступність інформації для всіх державних органів, які беруть участь у формуванні та реалізації державної політики в цій галузі.
Важливим напрямом реформування системи охорони здоров’я в Україні є підвищення структурної ефективності. Необхідність цього визначається наявністю серйозних структурних диспропорцій, недостатньою мотивацією головних суб’єктів охорони здоров’я для їх подолання.
У зарубіжних країнах структурну ефективність територіальних систем охорони здоров’я оцінюють на основі таких показників:
Ці показники виступають частковими індикаторами структурної ефективності. Підхід, запропонований зарубіжними дослідниками у співпраці з Європейським регіональним бюро ВООЗ, був узятий за основу під час розробки методики оцінювання структурної ефективності територіальних систем охорони здоров’я в Україні. Вітчизняна методика заснована на оцінці окремих показників структурної ефективності та їх інтеграції в єдиний коефіцієнт (інтегральний показник структурної ефективності), що однією цифрою (у діапазоні від 0 до 1) відбиває наявність структурних диспропорцій у галузі. Це дозволяє порівнювати структурну ефективність систем охорони здоров’я різних територій між собою та в динаміці.
В українській методиці оцінки структурної ефективності та складових її інтегрального показника пропонується використовувати сім коефіцієнтів: частка витрат на стаціонарну допомогу в загальних витратах на охорону здоров’я; частка лікарів загальної практики/сімейної медицини в загальній кількості лікарів; число лікарняних ліжок на 100 тис. населення; частка лікарень з потужністю до 50 ліжок у загальній кількості закладів, що надають стаціонарну допомогу; частка лікарів первинної ланки (дільничних терапевтів, дільничних педіатрів, лікарів загальної практики) у загальній чисельності лікарів; кількість стаціонарів на 100 тис. населення; число ліжко-днів на одного жителя на рік. Найвагоміший внесок у формування інтегрального показника структурної ефективності роблять обсяг витрат на стаціонарну допомогу та розвиток первинної медичної допомоги на принципах загальної практики/сімейної медицини. Однак у вітчизняній методиці не враховано ступінь розвитку стаціонарозамінних технологій для зниження навантаження на стаціонари цілодобового перебування, що є важливим для підвищення структурної ефективності охорони здоров’я, а також рівень розвитку високотехнологічної допомоги.
Для підвищення структурної ефективності системи охорони здоров’я необхідно зменшити надлишкові потужності та оптимізувати сектор стаціонарних закладів охорони здоров’я з одночасним підвищенням якості інфраструктури та обладнання в невеликій кількості обраних лікарень. Решту лікарень та поліклінік слід згрупувати в регіональні мережі надання медичної допомоги в розрахунку приблизно одна лікарняна мережа на 200–300 тис. населення. Керівництву повинна бути надана автономія і створена система стимулів для подальшої раціоналізації наявної мережі установ, що займаються безпосереднім наданням послуг. Зменшення розміру та сегментації між медичними установами забезпечить значну економію поточних витрат. Заощаджені в результаті таких заходів бюджетні кошти залишаються в лікарнях і можуть бути інвестовані в модернізацію обладнання та інфраструктури з метою підвищення якості медичної допомоги.
Перехід до фінансування лікарень на основі принципу DRG
Пріоритет необхідно віддавати обласним лікарням. Крім того, оскільки лікарні є неподільними активами, доцільно зосередити їх у містах. Відмінності між сільськими районами та містами не обов’язково є ознакою несправедливості за умови, що міські лікарні будуть також доступні і для жителів сільських районів.
Для підвищення стаціонарної медичної допомоги пропонується запровадження клінічних протоколів, перехід до фінансування лікарень на основі принципу DRG. Його застосування дозволяє зруйнувати прив’язку до витрат, специфічних для конкретного стаціонару, у лікарень з’являються набагато потужніші стимули для управління витратами, застосування принципу оплати за кожного пролікованого за укрупненими тарифами робить витрати та виплати більш передбачуваними і для платників, і для постачальників медичних послуг. При цьому система оплати за DRG має обмежувати можливість впливу на тарифи за допомогою непомітної зміни процедур, бути націленою на виявлення випадків необґрунтованої госпіталізації та створення умов (стимулів) для перенесення частини обсягів в амбулаторні умови, давати постачальникам лікарняної допомоги можливість прогнозувати розміри надходжень за надані послуги, бути нейтральною відносно бюджету, тарифи повинні відображати обґрунтовані відмінності у вартості ресурсів.
Надання більшої самостійності медичним установам повинно супроводжуватися посиленням підзвітності за результати, що може бути забезпечено тільки в тому випадку, якщо в системі охорони здоров’я будуть розроблені жорсткі механізми внутрішнього та зовнішнього контролю управління ризиками і впроваджений скрупульозний аудит фінансової діяльності та функціональної ефективності, а також дієва система формування даних і їх використання у процесі функціонування, управління та розробки політики. Контроль якості повинен також застосовуватися в клінічній практиці, включаючи стандартизацію діагнозів і лікувальних заходів, використання системи оглядів у лікарнях і незмінне забезпечення та підвищення якості. Дуже важливо поєднати частину (як мінімум 10 %) оплати фінансування установ і праці лікарів із досягненням ними цільових показників підвищення якості. Планування ефективності бюджетних видатків на охорону здоров’я має ґрунтуватися на системному підході, що враховує різноманітні чинники, які впливають на вирішення поставлених завдань.
Значну роль при розробці стратегій у галузі, дослідженні діяльності суб’єктів охорони здоров’я, чинників, що визначають кінцевий результат і їх зміни з плином часу, відіграє моніторинг. Система моніторингу забезпечує подальшу оцінку економічності, продуктивності та результативності діяльності, а також відповідності досягнутих кількісних і якісних показників встановленим цілям. Наявна практика диференціації функцій моніторингу за різними структурами не є оптимальною. Єдність функцій і структури реалізується через створення інституційної моделі системи моніторингу, яка включає: контрольний блок (визначення потреби населення в обсягах медичної допомоги, формування нормативної бази з урахуванням бюджетних можливостей країни, збір, обробка та аналіз інформації), аналітичний блок наукового обґрунтування управлінських рішень, блок медико-соціологічного моніторингу задоволеності медичною допомогою, блок управління системою моніторингу, підготовки та підвищення кваліфікації кадрів, фахівців.
Організаційна система моніторингу повинна передбачати незалежну від зацікавлених структур (органів виконавчої влади) науково-аналітичну експертизу, вироблену на основі використання сучасних технологій обробки та аналізу інформації, що дозволяють обґрунтовувати управлінські рішення з урахуванням соціально-економічної ефективності досягнення цільових завдань. Моніторинг реалізації гарантій держави повинен супроводжуватися періодичним вивченням думки населення (задоволеності медичною допомогою, гарантованої державою). Для проведення медико-соціологічного моніторингу необхідно забезпечити репрезентативність соціологічних опитувань на основі кластерного аналізу регіонів, створити спеціальну соціологічну мережу в населених пунктах, єдине методичне забезпечення, централізувати обробку та аналіз інформації; конкретизувати цільову спрямованість досліджень.
Головне
