№5(28)(2014)

Рак, СПИД, туберкулез, пневмония, инсульт, инфаркт, диабет. Щупальца каждого из этих безжалостных убийц ежедневно забирают жизни сотен тысяч людей по всей планете. Обреченных на смерть между тем можно было бы спасти. Но где найти нужные лекарства для этого?

По данным Всемирной организации здравоохранения, примерно две трети всех летальных случаев в мире связаны с неизлечимыми неинфекционными заболеваниями – они убивают медленно, а избавиться от них чрезвычайно сложно. Только от таких болезней в мире ежегодно умирает около 36 млн человек, что практически эквивалентно всему населению современной Польши. 

Медицина сегодня столкнулась с чрезвычайно сложной задачей, ведь миру необходимы качественные и эффективные лекарства, способные противостоять неизлечимым болезням. Вместе с тем, все, на что способны медики в большинстве случаев, когда им приходится бороться с серьезными заболеваниями, такими как рак или СПИД, – это просто облегчить страдания обреченного на мучения человека, оттягивая день его смерти.

В то же время, чистая альтруистическая идея, культивирующая победу человека над любыми заболеваниями, выглядит бессмысленной, особенно когда на арену выходит интерес большого бизнеса. Противоречие между идеалистичной наукой и прагматичным предпринимательством привело цивилизацию к подмене изначальной функции лекарственных средств: нам продают не здоровье, а скорее надежду на его обретение. Соответственно, чем сильнее эта надежда и чем реже ее горизонт становится достижимым для человека, тем большей становится прибыль фармацевтических производителей.

Рождение лекарства

Не удивительно, что гиганты современной фармации не скупятся на деньги и ежегодно тратят сотни миллионов долларов на исследования и разработку новых видов лекарственных средств. Тестирование только одного препарата обходится компаниям в сумму не меньше $100 млн, а в некоторых случаях доходит до миллиарда.

При этом никаких гарантий на то, что клиническое испытание пройдет успешно, нет. Согласно статистике, из 10 тысяч активных лекарственных субстанций полноценными препаратами, вышедшими впоследствии на рынок, за год становятся всего лишь 50. Да и от начала разработки препарата до его промышленного производства проходит в среднем от 10 до 15 лет – за это время компании-разработчику необходимо преодолеть долгий путь, состоящий из череды сложнейших доклинических и клинических исследований и тестов.

Доклинические исследования начинаются с моделирования самого препарата. Благодаря сверхмощному компьютерному оборудованию ученые виртуально синтезируют десятки тысяч веществ, моделируя их взаимодействие, например, с молекулами вируса. В результате искусственный интеллект выделяет наиболее активное вещество, обладающее наименьшим побочным эффектом. При этом задача ученого заключается в том, чтобы с помощью своего опыта и интуиции на основании компьютерной модели сконструировать окончательную версию экспериментального препарата.

После этого собственно и начинаются доклиничес­кие исследования, когда определяется структура и основные физические свойства перспективного препарата, который начинают тестировать на подопытных животных. В рамках этого процесса определяются ключевые фармакологические свойства испытываемого вещества (длительность и форма его действия, нежелательные реакции), токсичность, осуществляется синтез готового препарата в условиях производства и определяется лекарственная форма для проведения следующего клинического этапа исследования, где основным участником становится «подопытный» человек.

Первая часть клинического исследовательского проекта направлена на общее тестирование препарата с целью определения необходимых дозировок, побочных эффектов, уровня токсичности, а также общего влияния данного средства на организм человека. На этой стадии к исследованию привлекается относительно небольшое (до 100 человек) количество полностью здоровых добровольцев. Исключением являются исследования средств борьбы со СПИДом и онкологическими заболеваниями – здесь клинические испытания сразу начинаются с больных добровольцев, поскольку такие лекарства характеризуются повышенной токсичностью. На данном этапе тестирования ученые, как правило, отсеивают примерно треть экспериментальных препаратов, поскольку их дальнейшая разработка признается нецелесообразной.

В большинстве случаев участие непосредственно больных людей начинается только на втором этапе исследования, для которого отбирается до 600 человек с соответствующим диагнозом. Второй этап в свою очередь также разбивается на две части: в первой из них точно устанавливается влияние препарата на организм больного человека, во второй определяется более точная дозировка и наиболее эффективный способ применения.

Самым продолжительным и массовым является третий этап клинического исследования – участие в нем одновременно могут принимать до 10 тысяч пациентов. Во время данной фазы исследования фармакологи тестируют препарат на предмет его эффективности в условиях, максимально приближенных к настоящим: проверке подвергается его взаимодействие с другими препаратами, особенности влияния на организм человека в зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний и т. п. Именно на данном этапе, когда риск применения препарата сравнивается с его пользой в процессе лечения, принимается итоговое решение о его окончательной разработке.

По статистике, до четвертого, завершающего этапа исследования доходит не больше 10 % всех разрабатываемых лекарств. На этом этапе препарат подготавливают к окончательному выходу на рынок масс-потребления, уточняются его свойства, характеристика, выясняются ранее не определенные показания к применению и дозировка. Помимо этого именно данная часть исследования призвана продемонстрировать итоговую экономическую составляющую препарата, начиная от себестоимости и заканчивая маркетинговыми затратами.

Лабораторный человек

Как можно понять из вышесказанного, исследование и разработка нового медицинского препарата представляет собой чрезвычайно затратное и долговременное мероприятие. Фармкомпании тратят на это сотни миллионов долларов (стоимость одного дня масштабного клинического исследования на Западе составляет около $40 тыс.), однако в конечном итоге на аптечные полки попадают лишь единицы новых лекарственных средств.

Соответственно добровольцы, которые на свой страх и риск принимают экспериментальные препараты, также не могут быть на сто процентов уверенными в безопасности такой процедуры. Соглашаясь тестировать на себе новые лекарства, свойства и действие которых известно только приблизительно, участники клинических исследований подвергают себя и свое здоровье серьезнейшему риску, поскольку гарантировать безопасность человека в этом плане не может никто, в том числе и государство.

В связи с этим, с каждым участником клиничес­ких испытаний предварительно заключается контракт, в котором оговариваются все возможные риски, оплата, а также страховая компенсация в случае нанесения вреда здоровью добровольца испытуемым препаратом. В результате пациент подписывает так называемое информационное согласие на участие в исследовании, которое он обязан внимательно прочесть, уточнить все непонятные детали проекта и только после этого принять решение.

Примечательно, что достоянием общественности могут стать только те исследования, результат которых был признан успешным, иными словами, когда тестируемое лекарство обеспечивает позитивную динамику в протекании конкретной болезни у большинства пациентов-добровольцев. Итоги неудачных исследований, вплоть до истории болезней пациентов, часто засекречиваются, так что добиться какой-либо сатисфакции от компании-исследователя пострадавшие могут лишь в случае, предусмотренном страховым договором. При этом летальный исход, когда прием препарата напрямую приводит к смерти добровольца, страховым случаем считается отнюдь не всегда.

Кроме того, специфика клинических исследований зачастую предусматривает наличие так называемых слепых контрольных групп – что принимают такие пациенты, в некоторых случаях знает только заказчик исследования, а результаты и условия испытания остаются неизвестными даже врачам, проводящим тесты. Пациенты же в таких случаях могут принимать что угодно, начиная от плацебо и заканчивая препаратом-аналогом. Тем не менее, поскольку подбор участников исследования проходит в очень строгих условиях, одним из обязательных пунктов является упомянутое выше информационное согласие пациента, в котором он подтверждает, что ознакомлен со всей информацией об исследовании, в том числе и о возможности собственного участия в конт­рольной группе.

В поисках добровольца

Возможные риски участников исследования довольно велики, но даже угроза здоровью не может остановить желающих протестировать новый препарат на себе, и причины тому две: деньги и надежда на лечение. Подавляющее большинство участников любого клинического исследования позволяют тестировать на себе лекарства абсолютно бесплатно, так как это их единственный шанс получить хоть какое-то лечение от тяжелой и практически неизлечимой болезни.

Таких пациентов фирмы, проводящие исследование, зачастую находят в специализированных клиниках, где проходят лечение пациенты, например, с онкологическими заболеваниями. Лечение от подобных болезней стоит крайне дорого, но даже самые лучшие препараты не гарантируют больному быстрого и качественного выздоровления. Особенно это касается таких стран, как Украина, где большинство больных не имеют денег на покупку дорогостоящих лекарств. Все это играет на руку производителям медпрепаратов, которые таким образом находят практически бесплатную целевую аудиторию, согласную тестировать на себе новые препараты, поскольку это единственная надежда побороть недуг.

Примечательно, что зачастую именно компания, проводящая исследование, находит участников, а не наоборот. В Украине самостоятельно записаться на исследование перспективного препарата чрезвычайно сложно, поскольку свою деятельность такие компании ведут весьма скрытно и просто так прийти к ним в офис и заявить о своем желании стать «подопытным человеком» практически невозможно.

По-другому обстоят дела с набором желающих по­участвовать в первой фазе исследования, для которой требуются абсолютно здоровые и крепкие молодые люди. Однако и в таком случае желающий для начала должен зарегистрироваться в базе данных потенциальных участников клинических исследований, после чего ему снова-таки остается только ждать, пока заказчик не обратится к нему сам.

В большинстве случаев, попасть в группу тестирования нового лекарственного препарата, особенно если речь идет о продукте производства крупной иностранной компании, считается большим успехом. Пациент, который участвует в исследовании, может рассчитывать не только на обеспечение необходимым ему лекарством, что дает надежду на излечение, но также имеет возможность абсолютно бесплатно проходить дорогостоящие процедуры и сдавать не менее дорогостоящие анализы. Например, цены на магнитно-резонансную томографию (МРТ) в Киеве стартуют с 500 грн, что могут себе позволить далеко не все нуждающиеся в такой процедуре граждане нашей страны. Кроме того, за участие в одном проекте доброволец может получить около $1000, что по украинским меркам весьма неплохая сумма.

Последняя надежда

Тем не менее, важно понимать, что даже если человека пригласили участвовать в клиническом испытании медпрепарата, это еще не гарантирует ему места в тестовой группе. Каждое исследование имеет свою конкретную цель, поэтому далеко не все люди, страдающие одним и тем же заболеванием, подходят под нее. Для определения основных характеристик кандидата он проходит целый ряд анализов и процедур, с помощью которых медики проверяют на наличие у него возможных негативных реакций. Только после этого человека допускают к испытаниям. Зачастую все кандидаты проходят базовое исследование, обязательно содержащее электрокардиографию, анализ крови и мочи, тест на наличие в крови наркотиков и алкоголя, измерение артериального давления, а также тест на беременность для женщин детородного возраста.

Очевидно, что компании, проводящие исследования, сами не заинтересованы в том, чтобы в процессе испытаний с пациентами происходили несчастные случаи, поэтому помимо строжайшей предварительной проверки ведется контроль текущего состояния здоровья участников теста.

Для этого ученые нередко предлагают больным вести дневники, в которых те должны отмечать свое ежедневное самочувствие, а также записывать результаты анализов и все замеченные изменения в своем здоровье. Сам участник испытания также берет на себя серьезные обязательства: во время проекта ему запрещается принимать другие лекарства, нарушать частоту приема препаратов, игнорировать сроки обязательных медосмотров, а также участвовать в параллельных клинических исследованиях. В противном случае, то есть если участник нарушил установленные информационным соглашением правила, его могут немедленно исключить из проекта.

Вместе с тем, право прекратить участие в исследовании без объяснения причин имеет и сам пациент, так как обязать его принимать то или иное лекарство компания-исследователь не может. Кроме того, «наниматель» добровольца не имеет права отказать ему в качественной медицинской помощи в случае возникновения каких-либо проблем со здоровьем последнего. В такой ситуации компания обязана предоставить пострадавшему абсолютно бесплатное лечение другими (стандартными и официально разрешенными) препаратами или вывести его из исследования по состоянию здоровья.

При этом решение, соглашаться или нет на альтернативную терапию от данной структуры, принимает непосредственно сам пациент или его ближайшие родственники.

Опыты над Украиной

В Украине функционирует около 40 компаний, которые специализируются на проведении клинических исследований медпрепаратов – так называемые Contract Research Organization (CRO). Все они считаются независимыми посредниками, осуществляющими исследования по заказу крупных фармпредприятий. Сами производители теоретически также могут производить подобные испытания, но есть высокая вероятность того, что результаты тестов будут подтасованы в интересах их организаторов. Поэтому очень часто для максимальной чистоты исследования заказчики обращаются сразу к нескольким исследовательским компаниям, которые в ходе испытаний выполняют разные независимые друг от друга функции.

Pfizer, Bayer, Hoffmann-La Roche, Nycomed – все эти гиганты мировой фарминдустрии обращаются к украинским CRO с заказами на проведение клинических исследований в нашей стране. Зачастую CRO, функцио­нирующие на отечественном рынке, сами являются частью крупных международных исследовательских холдингов, таких как ClinStar или Parexel, что позитивно сказывается на их имидже в глазах международных спонсоров.

Спрос на украинские испытания с каждым годом неуклонно растет: международных фармгигантов все больше привлекает наш рынок, где количество желающих стать участниками испытания лекарств с каждым годом только увеличивается, а затраты на само исследование на порядок ниже, чем в развитых странах Запада. При этом данному направлению в нашей стране еще есть куда развиваться: в США и странах ЕС около 10 % онкобольных лечатся исключительно за счет участия в клинических исследованиях медпрепаратов. В Украине же число таких пациентов не достигает и 1 % от общего количества всех нуждающихся в профильной медицинской помощи.

Тем не менее, предпосылок к тому, чтобы в ближайшее время ситуация с клинисследованиями в Украине как-либо изменилась в позитивном смысле, нет. Да, постепенно количество исследований растет, но по западным меркам наша страна все еще остается неприспособленной для проведения по-настоящему качественных и масштабных испытаний.

Причин тому несколько. В первую очередь, далеко не всегда отечественные клиники способны обеспечить все условия для проведения испытаний иностранных медпрепаратов. База исследований должна обладать всем комплексом необходимого техничес­кого оборудования, а также должным квалификационным уровнем медицинского персонала, что для Украины относительная редкость.

Во многом именно из-за недостатка современного оборудования в нашей стране практически не проводятся первая и вторая фазы клинисследований, которые считаются самыми опасными для здоровья добровольцев. Некоторые специалисты и вовсе считают проведение, например, первой фазы испытаний в таких странах, как Украина, откровенным преступлением. Без технических приспособлений и квалифицированного персонала, что позволяет оперативно и точно зафиксировать даже незначительные изменения в самочувствии человека, проверять малоизученный препарат на предмет токсичности и побочных эффектов, как минимум, не этично. Тем более что взаимоотношения и обязательства между пациентом и исследователем, а также исследователем и лечебным учреждением, где проводятся испытания, в нашей стране законодательством регламентированы крайне слабо.

В таких условиях человек, добровольно на свой страх и риск принимающий то или иное лекарство, остается абсолютно беззащитным.

Это вторая причина непривлекательности Украины как площадки для широкомасштабных клинических исследований. Должного конт­роля за протекающими в стране испытаниями медпрепаратов государство обеспечить пока не в состоянии. Зачастую крупные компании не испытывают проблем с тем, чтобы получить разрешение на проведение исследований от Государственного фармакологического центра Министерства здравоохранения Украины. Тщательно разработанного протокола исследования (документ, содержащий описание целей, методологий, а также организационных моментов исследования) от компании с хорошей репутацией зачастую вполне хватает, чтобы без особых проблем получить разрешение на проведение исследования. Не становится особой преградой и Комиссия по этике при Госфармцентре Минздрава, а также Локальные комиссии в лечебных учреждениях. Их функции ограничиваются контролем над соответствием хода клинических исследований в Украине основным принципам GCP – стандарта Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice), этических норм и качества научных исследований, принятого Международной конференцией по гармонизации (International Conference on Harmonization, ICH).

Помимо официальных органов, в Украине существует еще и ряд общественных организаций, однако пока что все их попытки упорядочить проведение клинических исследований и регламентировать взаимоотношения между их участниками остаются безрезультатными.

Примечательно также, что и непосредственно законодательное регулирование данного направления в Украине можно считать относительно неразвитым. «Закон о лекарственных средствах», а также приказы Минздрава Украины регламентируют процесс исследований довольно-таки поверхностно, поэтому основной регуляторной базой в этом плане являются международные документы, положения которых в ряде случаев оказываются скорее рекомендационными, нежели императивными. Поэтому отечественные регуляторные и надзорные органы зачастую пресекают какое-либо клиническое исследование только в случае обнаружения вопиющих нарушений установленных норм.

В остальных же случаях буквально любое заявленное испытание имеет все шансы получить от уполномо­ченных органов Украины разрешение на разворачивание исследовательской деятельности на территории нашей страны. Важно понимать, что любое клиническое испытание – это помимо всего прочего еще и чрезвычайно серьезный инвестпроект, на каждом из которых исследовательские компании зарабатывают по несколько сотен тысяч долларов. Выгодно это всем: и заказчику, который тратит денег в Украине меньше, чем в аналогичных условиях на Западе, и исполнителю, который получает серьезный дорогостоящий заказ, и даже рядовым врачам, для которых участие в клинисследованиях – отличный шанс в буквальном смысле озолотиться. Не всегда, правда, в выгодном положении оказываются сами пациенты – в условиях отсутствия какого-либо мало-мальски значительного контроля со стороны государства участники испытаний новых лекарственных средств могут просто эксплуатироваться в качестве бесплатного подопытного материала.

В затруднительном положении подчас оказываются и лечебные учреждения и клиники, на базе которых проводятся клинические испытания медпрепаратов. Учитывая то, что взаимоотношения между всеми сторонами организации исследования являются во многом формализованными, в конечном итоге все сводится к минимальному отчислению денежных средств, выделенных на испытание, в пользу самой клиники, где оно проходит.

В нашей стране больница, принимающая в своих стенах дорогостоящее клинисследование, получает за это мизерное отчисление, например 3 % от общей суммы инвестиций, в то время как на Западе такие лечебные учреждения занимают главенствующее положение во всей структуре происходящего исследования. Это, впрочем, неудивительно, ведь именно клиника берет на себя наибольший риск среди всех организаторов испытания. Например, при несчастных случаях с пациентами вся вина в глазах общественности ложится именно на плечи лечебного учреждения, а не на непосредственных заказчиков и организаторов исследования.

Неудивительно, что украинцы в большинстве своем на любые медицинские испытания смотрят, мягко говоря, настороженно: люди подсознательно сравнивают их с незаконными экспериментами в подпольных лабораториях, чуть ли не «промышляющих торговлей органами». Безусловно, это абсолютное преувеличение, но «серые конторы», занимающиеся откровенным мошенничеством под видом клиничес­ких исследований, в Украине действительно есть и их немало. В таких случаях нечистые на руку псевдоврачи продают отчаявшимся пациентам с неизлечимыми в наших условиях болезнями фальсифицированные лекарства, выдавая их за «новые экспериментальные препараты западного производства». Не редки случаи злоупотребления своим положением и среди настоящих профессиональных врачей, которые также не гнушаются продавать своим пациентам препараты, предоставленные для исследований на бесплатной основе.

Все это, учитывая традиционную коррумпированность наших, в том числе и медицинских чиновников, отнюдь не добавляет прозрачности рынку клинических исследований Украины. Крупные фармкомпании нередко попросту боятся заходить на украинский рынок для проведения начальных фаз исследований, так как риск нарваться на неприятности в виде причинения препаратом серьезного вреда здоровью пациента в нашей стране гораздо выше, чем на Западе. Любой подобный прецедент может нанести удар по репутации компании, поэтому, несмотря на все перспективы развития отечественного рынка клинисследований, крупный и авторитетный иностранный капитал в Украине пока не приживается.

Отсюда и 30-е место нашей страны в мире по количеству таких испытаний. Передовые же места в этом плане занимают куда более развитые во всех отношениях страны – США, Германия, Франция, Италия, Канада и другие. Поэтому и результатам исследования, проведенного, скажем, в Германии доверять будут куда больше, чем аналогичному испытанию с «пропиской» в Украине.

Тем не менее, ежегодно в клинических исследованиях медпрепаратов принимают участие примерно 25–30 тысяч украинцев. Всего же в нашей стране в год проводится до 150 испытаний различных препаратов, что не так уж и много, поскольку, например, в США таких исследований проводится ежегодно около 5 тыс., а в Германии – больше тысячи.

В перечисленных странах не обходится без скандалов в этой отрасли. В частности, несколько лет назад крупные исследовательские компании в США были заподозрены в манипуляциях с плацебо. Например, во время испытаний лекарств от сахарного диабета пациентам контрольной группы давали плацебо с небольшим содержанием сахара (так называемые сахарные таблетки), что естественным образом ухудшало состояние здоровья больных, а тестируемый препарат выглядел на этом фоне еще более эффективным. Представить, что такие нюансы выйдут на поверхность и станут преградой на пути реализации клинических исследований в нашей стране, практически невозможно.

Оправданный риск

Безусловно, соглашаясь на участие в клиническом исследовании новых непроверенных медпрепаратов, человек в любом случае идет на определенный риск, связанный с возможным усугублением состояния его здоровья, вместо обещанного облегчения. Такая вероятность существует всегда. Однако что делать неизлечимо больному в стране, где на данный момент не существует ни малейшей возможности (кроме как за очень большие деньги) получить надежду на качественное лечение в соответствии со всеми стандартами западной медицины? К сожалению, такая возможность у украинских диабетиков, больных раком, СПИДом или другими страшными заболеваниями, появляется только в случае с клиническими исследованиями новых медицинских препаратов. Если на Западе большинство граждан застрахованы и в случае серьезного заболевания основную часть затрат на лечение берет на себя страховая компания, то в Украине денег на дорогостоящую терапию у большинства людей попросту нет, а государственная социальная страховка может покрыть в лучшем случае один день пребывания в больнице.

Поэтому польза для безнадежно больного человека в клиническом исследовании медпрепаратов очевидна – только так он получает хотя бы призрачную надежду на победу над страшным недугом. Однако ровно до тех пор, пока государство не установит четкий контроль за проведением подобных испытаний, каждое из них несет для отчаявшихся украинцев угрозу в значительно большей степени, нежели надежду.

Ученые всего мира десятки лет в неравной схватке сражаются с убийственными вирусами и с каждым годом надежда на успешный исход этой битвы только увеличивается. Поэтому направление клинических исследований медпрепаратов в Украине непременно должно развиваться еще более быстрыми темпами, ведь наша страна и дальше должна интегрироваться в мировое сообщество исследователей-медиков. Задача государства в этом плане заключается в том, чтобы процесс исследований в нашей стране стал максимально прозрачным, а доступ нуждающихся украинцев к перспективным, но еще не исследованным до конца лекарствам стал более доступным и безопасным. Заниматься этим необходимо немедленно, ведь на кону стоят тысячи человеческих жизней, а значит, за это стоит бороться.