№11-12(34-35)(2014)

Болезни и старение – две ужасные, но неизбежные вещи, с которыми рано или поздно сталкивается каждый без исключения человек. Разница между всеми нами заключается лишь в том, что одна, несравнимо меньшая часть человечества, покидает наш мир гораздо раньше отведенного времени – в один момент такие люди становятся другими, превращаясь в никому не нужный балласт. Именно для них и существуют психиатрические больницы, где человек остается один на один со своей болезнью, где он вынужден постепенно умирать, нередко переживая не физическую, но социальную смерть.

Как показывает практика, вернуться обратно к обычной и нормальной жизни человеку, «заклеймившему» себя пребыванием в «психушке», оказывается довольно-таки сложно: большинство таких людей страдают от рецидивов своих болезней, они постоянно должны находиться под наблюдением врачей, да и отношение к ним со стороны общества, как правило, остается весьма предвзятым. Особенно все это чувствуется в украинских условиях, где учреждения психиатрической медицины до сих пор воспринимаются не иначе как в контексте карательной медицины, а от пациентов психлечебниц обычные люди порой шарахаются больше, чем от самых матерых уголовников. 

Изменить как-либо подобное восприятие чрезвычайно сложно, так как психические болезни по праву считаются одним из самых жутких человеческих недугов – от них человек не умирает, он продолжает жить, но при этом становится кем-то иным. А это само по себе страшно.

Отчасти виноваты в таком отношении граждан к психиатрии, как медицинскому ремеслу, поистине исполинские масштабы подходов к строительству медучреждений, характерные для времен СССР: громадные больничные комплексы, гектары территорий, сотни человек медперсонала, нередко грубые и по своей сути карательные методы – не удивительно, что у обычного гражданина само упоминание о психлечебницах и необходимости похода к психиатру вызывает кристально чистый ужас. Так уж принято считать, что в нашей стране из подобных учреждений обычно не возвращаются.

Впрочем на практике современные психиатрические больницы в Украине какого-либо угнетающего впечатления не производят – это обычные медицинские учреждения с типичными корпусами советского образца и классическим запахом дезраствора внутри. Только вот пациенты там другие – у них особенные болезни и необычные потребности, а больница для многих из них становится родным домом на долгие годы.

Наследие доктора Павлова

Безусловный флагман отечественной психиатрии, настоящий гигант среди медучреждений, Киевская городская клиническая психоневрологическая больница № 1, ранее носившая имя легендарного академика Павлова, сегодня является крупнейшей больницей своего профиля во всей Восточной Европе.

25 корпусов, 30 отделений, 53 медицинских службы – инфраструктура объекта занимает территорию в целых 18 гектаров, а на стационарном лечении здесь одновременно могут находиться 1 450 пациентов. Сегодня в больнице фактически пребывают около 1 300 человек, страдающих заболеваниями самого различного спектра, – среди них есть и те, кто попал в медучреждение впервые, однако многие из «клиентов» «Павловки» лечатся уже на протяжении нескольких лет.

Масштабы Павловской больницы резонно наводят на мысль о срочной необходимости реформирования всей системы психиатрии в нашей стране: слишком уж внушительно выглядит расчетная коечная мощность учреждения на 1 450 человек. Все-таки полторы тысячи душ – это фактически население небольшого украинского села или штат крупного промышленного предприятия. Однако с другой стороны, все это естественный результат еще советской политики укрупнения и централизации медучреждений, и в один момент расформировать больницу, которая при Союзе могла принимать свыше двух тысяч стационарных больных одновременно, фактически не представляется возможным.

Да и есть ли в этом смысл? Сегодня в Украине насчитывается около 90 крупных медучреждений психиатрического профиля – все они создавались еще в советское время, поэтому об условиях содержания больных в отечественных психиатрических клиниках говорить лишний раз не приходится. Так уж сложилось, что реалии украинской медицины в равной степени одинаковы для всех без исключения направлений стационарного лечения. Представить себе классический интерьер самой обычной палаты, скажем, отделения кардиологии, хирургии или, в данном случае, психиатрии не так уж и сложно: все это строилось и покупалось еще во времена Советского Союза (то есть больше 23 лет назад), так что в распоряжении пациентов могут оказаться разве что новые тумбочки или кровати. Ни на ремонт помещений, ни на качественное обновление имущественного фонда больниц у государства зачастую попросту нет денег. Психиатрической медицины это касается едва ли не в первую очередь, не только потому, что нужды ее пациентов несколько отличаются от нужд «представителей» остальных групп заболеваний, но и вследствие недостаточной значимости отечественной психиатрии в глазах профильных государственных чиновников.

Поэтому, несмотря на то что украинская система здравоохранения предусматривает полностью бес­платное лечение для всех без исключения пациентов, на практике этот принцип выполняется далеко не всегда и не в полной мере.

Украина как член Всемирной организации здравоохранения пытается руководствоваться всеми основными достижениями современной медицины – психиатрия здесь не исключение, поэтому отечественные специалисты используют в своей практике почти те же методики и препараты (различия могут возникать разве что в торговых названиях для того или иного рынка), которые приняты и в развитых странах Запада. Проблема заключается лишь в деньгах, в которых отечественные психиатры сегодня ощущают, мягко говоря, определенный дефицит.

Так что лекарственные средства для пациентов украинских психбольниц закупаются исключительно «исходя из возможности». Конечно, никто не мешает больному лечиться по альтернативным схемам, включающим передовые препараты западного образца, однако все это доступно только за свои личные деньги. Тем же, кто не имеет возможности самостоятельно покупать лекарства, остается довольствоваться классическими для отечественной психиатрии препаратами, такими как «легендарные» галоперидол или хлорпромазин. При этом, что весьма характерно, многие препараты, использующиеся в современной психиатрии, демонстрируют поистине удивительную универсальность: с помощью того же галоперидола сегодня лечатся такие болезни, как шизофрения, параноидальный психоз, гипомания, нарушения поведения и многие другие.

Во многом именно от избранной методики лечения (а значит, и от правильно поставленного диагноза) зависит длительность пребывания пациента на стационарном или амбулаторном лечении. Во втором случае, согласно законодательству, пациент должен проходить осмотр у врача не реже, чем раз в месяц, а раз в полгода его должна осматривать врачебная комиссия. В любом случае, специфика психиатрических болезней предусматривает относительно длительные курсы терапии, поэтому даже депрессивное состояние иногда приходится лечить минимум несколько месяцев кряду. Кроме того, нередко случается и так, что после успешной выписки человек из-за рецидива болезни вынужден снова возвращаться на больничную койку – некоторые пациенты, чередуя амбулаторное лечение и госпитализацию, находятся под строгим наблюдением врачей по нескольку десятилетий, а иногда – и до конца своей жизни.

Благо, Павловская больница в Киеве способна принять пациентов практически всех направлений психиатрии: 30 отделений учреждения условно можно поделить по нескольким основным критериям. Речь идет в первую очередь о мужском и женском отделениях, а также о детском, где содержатся самые маленькие пациенты, психические расстройства которых зачастую связаны с болезнями нарушенного поведения, акцентуациями характера, задержками в развитии (в том числе в развитии речи) и с разными формами аутизма.

К счастью, по словам психиатров, такие дети проходят курс лечения в большинстве своем успешно и впоследствии относительно спокойно возвращаются к обычной жизни. Только 3–5 % от общего количества пациентов (как правило, речь в таких случаях идет об инвалидах детства) в процессе терапии сталкиваются с серьезными проблемами и постоянными рецидивами старых недугов.

Помимо этого, возрастные критерии применяются также и для пациентов пожилого возраста, которые содержатся в специальных отделениях. Их важно не путать с гериатрическими центрами или домами престарелых, так как в «Павловке» находятся исключительно те пожилые люди, которые страдают психическими заболеваниями. Здесь, правда, стоит заметить, что в силу возраста проблемы с психикой той или иной степени характерны для большинства стариков, поэтому потерявшихся на улице бабушек и дедушек, например, с потерей памяти, нередко везут именно в психиатрическую больницу. Причем далеко не каждого из них благодарные внуки и дети спешат сразу же забирать домой.

Отделения Павловской больницы можно поделить и в зависимости от «глубины» заболеваний их обитателей, которые могут быть первичными (пациент попал в больницу впервые), хроническими (человек вынужден периодически проходить курс лечения) или неизлечимыми. Кроме того, в больнице работает инфекционное отделение, а также отделение для алко- и наркозависимых пациентов (речь идет исключительно о людях с отклонениями в психике).

При этом, несмотря на широко распространенный в обществе стереотип, в современных психиатрических больницах в принципе отсутствует такое понятие, как «буйное» отделение, а ставшая символом любой «психушки» смирительная рубашка считается не более чем музейным экспонатом из прошлого века. Вместо этого отечественные (как и западные) психиатры практикуют использование так называемых «надзорных палат», где содержатся пациенты с ярко выраженным деструктивным поведением. В целом же все палаты большинства клиник делятся по принципу обычного, усиленного и строгого надзора.

Наиболее «легкие» пациенты «Павловки», как правило, могут относительно свободно перемещаться по территории больницы и даже выходить за ее пределы – в этом плане их свобода не ограничена никакими заборами, воротами или пресловутой колючей проволокой. Такая либеральная политика руководства больницы объясняется в том числе и не совсем удовлетворительным питанием в учреждении: несмотря на трехразовый прием пищи, многих пациентов больничная еда вполне резонно не устраивает, поэтому искать ей альтернативу приходится в окрестных магазинах.
В целом же, по словам психиатров, никаких особенностей в плане психической заболеваемости украинский народ не имеет: соответствующие статистические показатели «на 100 000 населения» в нашей стране вполне типичны для большинства стран Европы. При этом любые информационные «вбросы» относительно ухудшения психического здоровья наших соотечественников в связи с последними событиями на Донбассе (в том числе это касается и участников АТО на востоке страны) специалисты советуют не воспринимать всерьез – ничего подобного пока не наблюдается.

На вершине айсберга

Считать Павловскую больницу показательным примером для всей психиатрической медицины в нашей стране можно только с большой натяжкой. «Павловка», как флагман отечественной психиатрии и больница государственного уровня, естественным образом находится на виду у всего общества, приковывая к себе внимание и журналистов, и общественных организаций, и даже правоохранительных органов. В 2013 году в отечественных СМИ широко распространилась резонансная история о возможных злоупотреблениях среди врачей и персонала больницы – их обвиняли во взятках, жестоком обращении с пациентами и незаконном завладении имуществом больных. Киевская прокуратура даже инициировала было три уголовных производства, однако до реальных судебных разбирательств дело так и не дошло.

Тогда же скандал разгорелся и в Ивано-Франковской области, где руководство местной психбольницы подозревалось в эксплуатации труда пациентов, которые за мизерную плату работали на подсобных хозяйствах у соседских фермеров. Увы, несмотря на все свидетельства очевидцев, своего подтверждения эта история также не нашла. Однако, как известно, дыма без огня не бывает, и уже в начале 2014-го проверкой фактов нарушения условий содержания пациентов украинских психбольниц занялась Генеральная прокуратура Украины.

Истории о «психиатрах-убийцах» всегда будоражат воображение обычного человека. И это не удивительно, ведь отечественные клиники психиатрического профиля остаются самыми обособленными и закрытыми от чужих глаз учреждениями – узнать, что там происходит на самом деле (особенно это касается провинциальных психлечебниц), можно, только лично побывав за стенами одной из них. А сделать это – по крайней мере, здоровому человеку – не так уж и просто: чтобы попасть, например, в Павловскую больницу, необходимо получить специальное разрешение департамента здравоохранения Киевской городской государственной администрации.

С одной стороны, такая скрытность вполне разумна: лишнее внимание к пациентам психбольниц извне может им только навредить, поэтому превращать подобные учреждения во что-то похожее на зоопарк для многочисленных журналистов и общественных деятелей было бы как минимум неэтично. Однако при этом обществу явно не хватает информации о деятельности отечественных психиатров и жизни их пациентов – отсюда и естественное недоверие к представителям «самой жуткой отрасли медицины», и радостно тиражируемые нашими СМИ ужасные истории.

По словам главного врача Павловской больницы Вячеслава Мишиева, в этом и заключается одна из главных проблем во взаимоотношениях психиатров и общественности, ведь именно общество порой пытается навязать специалисту свое мнение и за него решает, какого пациента лечить, а какого – выписывать. В таких условиях психиатр оказывается буквально под микроскопом, и именно его зачастую обвиняют во всех проблемах отрасли, а иногда – даже в загубленных судьбах людей.

«Обыватель видит только верхушку айсберга, ему неинтересны особенности тех или иных болезней. Его смутное представление о нашей профессии заключается лишь в стереотипном восприятии психбольниц как мест, где над людьми только издеваются и чуть ли не высасывают у абсолютно здорового человека мозг. Такая картина, к сожалению, поддерживается в том числе и в СМИ», – говорит Мишиев.

При этом при Павловской больнице функционирует наблюдательный совет, который по первому же своему требованию имеет право получить полный доступ ко всем аспектам деятельности больницы, кроме отдельных финансовых документов.

«Тем не менее руководство больницы все равно находится под серьезным давлением многочисленных «инициативных групп», правозащитников и гражданских активистов», – сетует Мишиев. – «В итоге получается ситуация, когда, по сути, психиатрией руко­водит общественное мнение, а психиатрам попросту не доверяют».

Не удивительно, что при подобном восприятии психиатрии в нашей стране труд персонала психиатрических больниц не ценится в принципе. За такую эмоционально и физически тяжелую, при этом ответственную и уж точно неблагодарную работу санитары той же Павловки (а это люди, которые наиболее тесно и часто контактируют с пациентами) получают минимально допустимую в стране заработную плату. Киевляне, а тем более люди с профильным образованием, работать за такие деньги, конечно же, не хотят, поэтому основную часть штата сотрудников больницы (по словам Мишиева, это около 70–80 %) составляют жители прилегающих к столице городов и сел, где работы нет в принципе и даже такие условия труда в радость.

Заинтересован ли персонал больницы в подобной ситуации качественно и ответственно исполнять свои обязанности и должным образом ухаживать за пациентами? Сможет ли человек, зарабатывающий не более 2 000 грн в месяц, устоять перед соблазном получить взятку? Изменится ли что-то при такой общественной и государственной оценке труда работников отрасли? Если ответить на все эти вопросы (а ответы на них довольно-таки очевидны), становится понятно, что проблемы отечественной психиатрии имеют системный характер и решить их при помощи поверхностных косметических изменений точно не получится.

Каждый 56-й

А между тем в психиатрической помощи нуждается множество людей, ведь психическое заболевание не выбирает себе жертву в зависимости от ее положения в обществе, региона проживания или профессии. Только в Киеве на психиатрическом учете сегодня состоит около 50 тыс. человек. Если исходить из официальной статистики, которая свидетельствует, что по состоянию на 1 сентября 2014 года в столице Украины фактически проживало 2,8 млн человек, получается, что на учете у психиатра находится каждый 56-й житель города.

Каждый из этих 50 тысяч сталкивается с определенными психическими проблемами, а степень тяжести и уровень интеграции в общество таких людей могут быть абсолютно разными. Одни в состоянии жить вполне нормальной жизнью, другим периодически приходится пребывать на стационарном лечении, а кто-то, напрочь выброшенный из общества, вынужден влачить существование отшельника.

Однако главное, что все эти люди (или их родственники) все-таки нашли в себе силы признать проблему и обратится к врачу за помощью. Сколько жителей столицы, страдающих реальными нарушениями психической деятельности, отказываются (или попросту не могут) объективно оценивать действительность и не обращаются к врачам, подсчитать практически невозможно. Известно только одно: все эти люди живут среди нас, а в каждом из них скрывается взрывной механизм замедленного действия, который рано или поздно способен привести к ужасным последствиям. Положение дел усугубляется еще и тем, что в результате резкого отрицания действительности и категорического неприятия любого профессионального вмешательства со стороны самого больного, он попросту отказывается признавать свое болезненное состояние. В представлении таких людей они абсолютно здоровы и даже наоборот: это все остальные – «психи», нуждающиеся в лечении, а самые близкие родственники, сговорившись с врачами-психиатрами, попросту ополчились против них, пытаясь заставить лечь в «психушку». По словам специалистов, именно такая реакция в ответ на призывы обратиться к врачу является наиболее типичной для большинства людей с психическими отклонениями, что лишь усложняет работу психиатров и превращает жизнь родственников реальных больных в настоящий ад.

Как лечить таких людей, и какие меры применять для того, чтобы они согласились пройти хотя бы минимальный курс терапии? Какими должны быть процедурные рамки принудительного лечения? Все эти вопросы до сих пор вызывают в профессиональной среде очень серьезные споры. С одной стороны в этой дискуссии – расширение полномочий врачей-психиатров в плане госпитализации пациентов. С другой – некоторые факты злоупотребления «гостеприимством» руководства отечественных психбольниц, куда порой попадают действительно абсолютно здоровые люди.

Впрочем, этот момент уже урегулирован на законодательном уровне, поэтому любые споры по данному поводу могут иметь лишь условный характер. Согласно Закону Украины «О психиатрической помощи», врач-психиатр не имеет права применять к человеку ни одного лечебного действия, будь-то осмотр, амбулаторная помощь или госпитализация без непосредственного согласия или просьбы самого больного или его законных представителей. В противном случае необходимо добиваться решения суда о принудительном лечении. До этого момента каждый человек пользуется так называемой «презумпцией психического здоровья», что гарантирует ему статус здорового человека вне зависимости от внешней симптоматики.

Единственный случай, при котором больному обеспечен как минимум принудительный осмотр, возникает, когда человек становится опасным как для себя, так и для окружающих его людей, или же когда он оказывается неспособным удовлетворять свои базовые потребности и нуждается в стороннем уходе. Решение о госпитализации таких людей принимается исключительно в судебном порядке на основании предварительных заключений врачебной комиссии. Впрочем, если представить себе ситуацию, когда, например, в результате преступного сговора врачи и родственники хотят отправить на принудительное лечение абсолютно здорового человека, не очень-то ясно, как ему отстаивать в суде свое право называться здоровым. Суд все равно в принятии решений во многом ориентируется на заключение специалистов, а право «подозреваемого» на присутствие при этом процессе, учитывая уровень коррумпированности украинских судов, удовлетворяется далеко не всегда.

Тем не менее все это вполне цивилизованная практика, приз­ванная как раз исключить использование психиатрии в карательных целях, как это было во времена Советского Союза. По мнению специалистов, в этом и заключается главная проблема (если не трагедия) современной психиатрии – благое желание общества ориентироваться на индивида и его право на личностный выбор и принятие самостоятельных решений далеко не всегда идет на пользу самим пациентам.

Естественно, что, аналогично всякой другой болезни, психологическое отклонение любого вида имеет свойство постоянно прогрессировать и усугубляться. Точно так же, как раковая опухоль или язва желудка, шизофрения постепенно подтачивает психику человека, и если он отказывается от лечения сегодня, то через месяц, полгода или год его психическое состояние практически гарантировано ухудшится, – чудесных исцелений (в частности, с помощью метода «само пройдет»), как известно, не бывает. При этом его родственникам, которые видят, что их сын, брат или отец становится другим человеком, нередко одержимым суицидальными намерениями, остается лишь пытаться уговорить его добровольно обратиться за помощью. Врачам же, которые знают, что могут помочь, и видят перспективы развития болезни, приходится разводить руками и сетовать на закон, ограничивающий их в помощи больным людям.

Украинская антипсихиатрия

Вместе с тем до западного уровня восприятия психических заболеваний как объективной реальности, а не страшного и непостижимого проклятия, нашему обществу все еще очень далеко. Увы, но разрушать общественные стереотипы по поводу психиатров у нас не спешат – популяризацией науки, в том числе это касается и медицины, в нашей стране никто не занимается, и в ближайшее время в этом плане, очевидно, ничего не изменится.

А между тем современное восприятие украинским обществом психиатрической науки несколько напоминает 60–70-е годы прошлого века, когда в противовес данной медицинской дисциплине в странах Запада возникло движение приверженцев антипсихиатрии.

Представители упомянутого направления до сих пор настаи­вают на том, что современная психиатрия нуждается в кардинальном реформировании, так как сегодня все психиатрические лечебные учреждения являются не чем иным, как орудием массовых издевательств над людьми. При этом особо радикальными сторонниками антипсихиатрии отклонения в психике человека считаются не более чем «нестандартным мышлением» и неотъемлемой частью личности индивида, которые психиатрическое вмешательство попросту уничтожает.

Неким подтверждением подобной логики может служить и вывод немецкого психиатра Карла Вильманса, который считал, что поскольку в современной психиатрической науке не существует такого понятия, как «норма», «нормальным» состоянием человека вполне можно считать и так называемую гениальность. В таком случае выходит, что большинство населения нашей планеты, очевидно, страдает легкой формой слабо­умия, а значит, многих из нас нужно срочно лечить, причем желательно путем немедленной психиатрической госпитализации.

Подтверждая указанные тезисы, в 1972 году один из наиболее яростных критиков психиатрии американский психолог Дэвид Розенхан даже провел эксперимент, в ходе которого практикующие психиатры из 12 крупнейших клиник США не смогли отличить настоящих больных от симулянтов, что поставило под серьезное сомнение всю систему психиатрической диагностики тех времен.

С тех пор психиатры всего мира неизменно сталкиваются с мощным шквалом критики в адрес собственных методов диагностики заболеваний. Ввиду особенностей психических болезней, в процессе диагностики врачи вынуждены пользоваться исключительно клиническими методами исследования, то есть всецело руководствоваться симптомами, проявившимися при разговоре с пациентом. Все это приводит к повышению роли человеческого или субъективного фактора, когда определение психического заболевания зависит: а) от честности пациента, который может вполне успешно симулировать фактически что угодно (это, в принципе, и доказал эксперимент Розенхана); б) от опыта, знаний и личной заинтересованности самого врача, который при желании также может «диагностировать» у пациента практически любую болезнь.

Однако как бы логично не выглядели все эти доводы, в них не было учтено основное свойство психических отклонений: это настоящие болезни, которые существуют столько же, сколько существует человек, поэтому относиться к ним необходимо ровно так же, как и к другим свойственным людям недугам. Да, психиатрам намного сложнее, чем другим врачам, диагностировать болезнь; да, они знают мизерно мало о механизме психических заболеваний; да, нередко психиатрия ломает судьбы совершенно здоровых людей. Однако упомянутое не отменяет необходимости лечить тех, кто страдает реальным раздвоением личности, манией преследования или суицидальным комплексом. Все это, конечно, является частью личности и, безусловно, подпадает под определение «нестандартного мышления». Но подобная эвфемизация еще не значит, что человек обязан жить с этим всю жизнь и ему не надо помогать.

Время умирать

Кто еще в нашей стране, кроме психиатра, может помочь человеку, страдающему психическим заболеванием? Государство? Общество? Социальные службы? Увы, ни первое, ни второе, ни даже третье абсолютно не способны на это, так как все они банально боятся людей с отклонениями в психике, поскольку попросту не знают, что с ними делать. «Псих» по определению никому не нужен и никому не интересен, ведь он обуза, причем нередко представляющая собой серьезную опасность для комфортной жизни окружающих. Именно поэтому в нашей стране практически отсутствует процесс интеграции экс-пациентов психбольниц в общество, не существует такого понятия, как уход за ними вне лечебного учреждения, на смешном уровне находится поддержка психических больных и их родственников со стороны государства. Что уж говорить, если прожиточного минимума (сейчас это 1 176 грн) ежемесячная материальная помощь родным больного психическим заболеванием, который не находится на стационарном лечении, достигла только в 2012 году. До этого такие семьи «поощрялись» государством выплатами по 109 грн в месяц. Все это выглядит по меньшей мере цинично.

Поэтому никого не должно удивлять, что крупнейшая в Восточной Европе психиатрическая больница –
киевская «Павловка» – все еще заполнена практически до отказа. Ее пациентам некуда идти, поскольку там, за стенами больницы, многих из них уже никто не ждет, они никому не нужны, о них пытаются просто забыть. Да, психические заболевания – это далеко не так страшно, как принято думать, и вернуться обратно к нормальной социальной жизни пациентам отечественных психбольниц вполне реально. Только согласно ли само общество принять их к себе, и интересует ли нас душевное здоровье этих людей не на словах, а на деле? Вопрос, пожалуй, риторический. Ведь, если ты никому не нужен, значит, настало время умирать. И они умирают. Только не сразу, а всю свою жизнь.