№10(33)(2014)

За визначенням експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), фінансування за допомогою соціального медичного страхування повинне обов’язково покривати витрати на медичну допомогу за посередництва офіційно встановленого стороннього платника та відповідно до законодавства. Джерелом коштів у цьому випадку є внески або премії, розмір яких не пов’язаний із рівнем ризиків та які відокремлені від інших обов’язкових (законодавчо затверджених) податків або зборів.

Світовий досвід впровадження систем соціального медичного страхування засвідчує застосування різноманітних фінансових інструментів його реалізації. Нині в Україні також активно опрацьовуються організаційно-економічні механізми реформування системи охорони здоров’я, у тому числі й такі, що базуються на впровадженні обов’язкового соціального медичного страхування.

В оприлюдненому Міністерством охорони здо­ров’я України у 2014 році проекті Концепції побудови нової національної системи охорони здоров’я відчутні акценти зроблено саме на впровадженні обов’язкового медичного страхування. Це, у свою чергу, обумовлює необхідність пошуку адекватних механізмів формування такої системи, яка б враховувала передовий світовий досвід та була прийнятною для громадян нашої держави.

Накопичений десятиліттями світовий досвід у цій сфері свідчить про високу ефективність різних моделей та систем обов’язкового медичного страхування. Докорінні зміни системи фінансування охорони здоров’я в Україні при впровадженні обов’язкового медичного страхування можуть стати основою для підвищення фінансової стабільності системи охорони здоров’я, доступності медичної допомоги та якості медичних послуг. Переміщення частини населення із системи державного фінансування охорони здоров’я в систему обов’язкового медичного страхування може допомогти формуванню нових пріоритетів розвитку галузі за рахунок перерозподілу фондів.

Аналіз світового досвіду фінансування охорони здоров’я на основі обов’язкового медичного страхування дає змогу визначити альтернативні варіанти й ознаки його формування в Україні. Зокрема, обов’язкове медичне страхування може бути основним або додатковим видом фінансування системи охорони здоров’я. Альтернативними видами організації фондів обов’яз­кового медичного страхування можуть стати: єдиний фонд для всього населення країни; декілька єдиних фондів, кожен з яких обслуговує населення певного регіону; фонди, які обслуговують населення одного й того ж регіону, але не конкурують між собою, або ж декілька конкуруючих фондів, що можуть бути державними (квазідержавними) чи приватними установами.

Виходячи з міжнародного досвіду, можна обрати різні варіанти розміру та порядку визначення внеску до фондів обов’язкового медичного страхування. Це можуть бути однакові ставки для всього населення країни або ж сплата частки внеску роботодавцем та частки – робітником. Допустиме обмеження внесків (за категоріями платників, регіонами тощо) чи додаткові внески, не пов’язані з оплатою праці.

Однак при цьому слід визначити систему передумов, за яких виникає можливість перенесення організаційно-економічних заходів з арсеналу реформ одних країн до практики інших. Варто також розуміти, що системні зміни, обумовлені впровадженням обов’язкового медичного страхування, включають підсистему фінансування охорони здоров’я, надання медичних послуг та забезпечення гарантій якісної медичної допомоги. Окрім цього, сучасні реформи у сфері охорони здоров’я є реформами «третього рівня», що переважно спрямовані на досягнення соціальних результатів шляхом удосконалення функціонування суміжних секторів економіки та соціальної сфери країни в цілому.

Досвід свідчить, що обов’язкове медичне страхування використовується, як правило, в тих країнах, де вагоме значення має державне фінансування та організація охорони здоров’я. Вибір форми залежить від особливостей розвитку охорони здоров’я та країни загалом. Отже, кожна країна застосовує моделі фінансування охорони здоров’я відповідно до тенденцій та особливостей свого соціально-економічного розвитку. При цьому має бути стабільне та достатнє джерело фінансування охорони здоров’я.

Найбільш ефективними системами обов’язкового медичного страхування визнано механізми, запроваджені у Франції та Німеччині. Однак і ці системи схильні до впливу фінансових, демографічних та інших соціальних ризиків. Зокрема, світова фінансово-економічна криза обумовила зниження рівня фінансової стабільності цих систем та неможливість реагувати на нові соціально-медичні потреби суспільства, що, у свою чергу, актуалізувало необхідність впровадження додаткових адресних податкових механізмів, обмеження доступу громадян до окремих медичних та немедичних послуг для усунення диспропорцій між потребами й економічним потенціалом системи охорони здоров’я.

В Україні за останні півтора десятиліття активізувався пошук інструментів та методів реалізації обов’язкового медичного страхування. Зокрема, було запропоновано до розгляду 13 законопроектів, які тією чи іншою мірою його стосувалися. Проте детальний аналіз розробок виявляє, що вони не забезпечують комплексного формування умов і методів функціонування системи обов’язкового медичного страхування та не дозволяють однозначно впровадити низку основоположних його принципів. Зокрема, не прописані алгоритм визначення страховика; перелік послуг, які фінансуватимуться за рахунок коштів, отриманих із системи обов’язкового медичного страхування; функції та організаційно-економічні механізми основного страховика; перелік осіб, які будуть включені до такої програми; розмір та база внесків на обов’язкове медичне страхування. В окремих законопроектах обґрунтовується доцільність розширення впливу та частки приватного медичного страхування у фінансуванні системи охорони здоров’я загалом.

Провідні експерти ВООЗ у своїх дослідженнях звертають увагу на те, що запропонованим заходам формування страхової моделі фінансування системи охорони здоров’я України можуть бути властиві потенційні виклики, такі як формування системи нових рамкових обмежень доступності різних видів медичної допомоги для окремих верств населення; виявлення додаткових передумов складності планування у короткостроковому та середньостроковому періодах, а також проблем довгострокового прогнозування обсягу фінансування; відсутність економічної зацікавленості медичних працівників у поліпшенні здоров’я пацієнтів та стимулів до ефективного використання фінансових ресурсів (пацієнтам можуть надаватися непотрібні їм послуги). Окрім цього, наголошується на відсутності економічного взаємозв’язку між різними етапами медичної допомоги: первинного, вторинного та третинного рівня; можливості виникнення високих витрат страховиків та надавачів медичних послуг на обробку даних про надані послуги, непрозорості цього механізму.

Інституційні та соціально-економічні передумови впровадження обов’язкового медичного страхування потребують обґрунтованого аналізу досвіду в цій сфері країн Центральної та Східної Європи. Обов’язкова форма медичного страхування використовується, як правило, в тих країнах, де велике значення має державна охорона здоров’я. Вибір форми медичного страхування залежить від особливостей розвитку охорони здоров’я та країни в цілому.

Принцип фінансування системи охорони здоров’я за рахунок обов’язкового медичного страхування (понад 50 % – питома вага державних витрат у загальних видатках на охорону здоров’я, та близько 50 % – питома вага витрат соціального медичного страхування у загальних видатках на охорону здоров’я) за даними ВООЗ домінує у таких країнах, як Німеччина (88,3 %), Франція (93,4 %), Австрія (58,6 %), Бельгія (88,3 %), Нідерланди (88,3 %), Японія(78,7 %), Люксембург (77,2 %), Швейцарія (72,2 %).

Найбільшу частку фінансування охорони здоров’я за рахунок коштів обов’язкового соціального медичного страхування у 2008 році
мали Франція, Нідерланди, Словач­чина. Країни з переважно бюджетною моделлю фінансування охорони здоров’я не мають значного розвитку соціального страхування (Великобританія, Швеція, Австралія) або використовують його як додаткове (Фінляндія, Нор­вегія, Нова Зеландія).

Основними причинами переходу до страхової медицини країн Центральної та Східної Європи стали недостатність фінансування охорони здоров’я, збільшення кількості осіб, які потребують медичної допомоги (до 60 %) за умови домінування функціонування бюджетної системи охорони здоров’я в країні, зростання обсягу та вартості медичних послуг паралельно зі зростанням кількості лікарів, дефіцит кваліфікованої медичної допомоги, збільшення рівня тінізації економіки в медичній галузі та надмірна централізація і монополізація фінансування й управління системою охорони здоров’я.

Такі ж тенденції нині можна спостерігати й у нашій державі. Проте особливості впровадження обов’язкового медичного страхування свідчать про нагальну необхідність збереження в Україні переважно державної медицини. Кризові тенденції соціально-економічного розвитку країни знижують організаційний потенціал впровадження страхової моделі фінансування охорони здоров’я. Тому, на нашу думку, обов’язковому соціальному медичному страхуванню та приватному медичному страхуванню може бути надана роль винятково допоміжних механізмів фінансування системи охорони здоров’я в Україні, а впровадження обов’язкового медичного страхування є передчасним і потребує попереднього ретельно опрацьованого етапу підготовки на основі реалізації узгодженої системи заходів.

Зокрема, нагальним є формування єдиного державного фонду обов’язкового соціального медичного страхування для громадян України з територіальними відділеннями. Має бути розроблена та впроваджена система персоніфікованого обліку надання медичної допомоги, використання бази даних для планування системи організації та оплати медичних послуг, і, як наслідок, – єдиного реєстру застрахованих осіб, що є важливою передумовою впровадження системи обов’язкового медичного страхування та унеможливлення подвійного страхування і фінансування. При цьому слід розробити прогресивну систему ставок внесків до фонду обов’язкового медичного страхування та визначити зв’язок розміру внесків з розміром доходів платників внесків, а також їх нижню межу для вразливих верств громадян, за яких внески сплачуватиме держава (пенсіонери, інваліди тощо).

Необхідно здійснити розподіл ставок внесків до обов’язкового фонду медичного страхування між роботодавцем та працівником; розробити та впровадити систему розподілу ризиків між державою, роботодавцями, страховими організаціями, отримувачами медичної допомоги; налагодити механізм «страхування з метою забезпечення ліками». При цьому не слід забувати про стимулювання розвитку приватного медичного страхування з метою забезпечення притоку додаткових коштів до системи охорони здоров’я, не допускаючи заміщення безкоштовної медичної допомоги населенню платною. Варто подумати й про заміну неформальних платежів у системі охорони здоров’я формальними (легальними) та поступове перенесення платних медичних послуг з бюджетних установ до приватних медичних установ.

Доцільною, на наш погляд, є розробка та впровадження механізмів об’єднання коштів для окремих верств громадян, які сплачуватимуться у межах обов’язкового – за умови його впровадження – та приватного медичного страхування, з метою уникнення подвійного покриття страхуванням і фінансуванням; розробка та впровадження особистих медичних депозитних рахунків на медичну допомогу з механізмами пайової участі держави для окремих верств населення. Універсальність охоп­лення медичними послугами не буде порушена, якщо при впровадженні обов’язкового медичного страхування держава покриватиме медичні витрати громадян, які не в змозі здійснювати відрахування.

Оскільки в Україні існують фінансові, територіальні та структурні бар’єри доступу до медичної допомоги, розробки та впровадження потребують також фінансові й організаційні механізми удосконалення доступу населення до медичної допомоги, що сприятиме накопиченню соціального капіталу в Україні. Зокрема, необхідно розробити систему заходів, спрямованих на зменшення кількості домогосподарств, які потерпають від нестачі послуг у сфері охорони здоров’я, чіткіше врегулювати перелік медичних послуг, які мають надаватися населенню на безкоштовній основі. Потрібно також звернути увагу на розвиток різних методів співфінансування населенням додаткових послуг стаціонарних медичних установ (покращених умов перебування) для категорії населення найвищого децильного рівня диференціації за доходами, що збільшуватиме фінансову стійкість медичних установ.

Врахування досвіду розбудови системи охорони здоров’я у зарубіжних країнах дає можливість окреслити оптимістичний та песимістичний сценарії потенційних наслідків зміни моделі фінансування галузі в Україні. За першим сценарієм впровадження страхової моделі фінансування системи охорони здоров’я в Україні забезпечить її фінансову стійкість, надасть змогу отримати додатковий потенціал для розвитку медичної інфраструктури, стане передумовою для збільшення рівня доходу персоналу галузі, а також підвищення якості надання медичних послуг та задоволення базових потреб населення.

Однак за іншим сценарієм радика­льна трансформація механізмів фінансування та організації системи охорони здоров’я в Україні без належного обґрунтування може призвести до зниження доступності медичної допомоги для окремих верств населення. У період фінансово-економічних криз та рецесії, як ми можемо спостерігати, системи медичного страхування більшості країн світу, де вони є переважним механізмом фінансування охорони здоров’я, мають значні проблеми, що виникають внаслідок різкого зменшення обсягів страхових внес­ків та неможливості здійснювати притаманні їм функції. Тому й у нас не виключена поява нових сегментів збіднілих верств населення, формування яких буде зумовлене надмірно високими витратами на медичну допомогу. У такому випадку можливе збільшення рівня відторгнення людей від соціального, економічного та політичного життя внаслідок зниження доступу до медичної допомоги; зміни структури медичних послуг для населення, а також втрата частини існуючих медичних послуг, що може обумовити зниження якості людського капіталу та обсягу трудового потенціалу України.