№3(14)(2013)

Вітчизняна система охорони здоров’я характеризується існуванням серйозних проблем і потребує глибокого інституційного та структурно-функціонального реформування. Однак можливості перетворень у цій сфері суттєво обмежені наявними фінансовими ресурсами держави. Про необхідність пошуку нових інструментів, методів і механізмів управління охороною здоров’я, які можуть сприяти розв’язанню проблем, розповіла доктор економічних наук Клавдія Павлюк.

Недоліки існуючої системи охорони здоров’я обертаються втратами для бюджету. Досвід свідчить, що без перегляду політики у цій сфері не обійтися. Де шукати вихід?
– Розробка нових обґрунтованих управлінських рішень, упровадження якісно нового інструменту їх функціонування, зокрема механізмів державно-приватного партнерства в сфері охорони здоров’я, дасть змогу вирішити пріоритетні завдання довгострокового розвитку держави, формувати необхідні умови для збільшення темпів зростання національної економіки. Розвиток взаємодії державного і приватного сектора в сфері охорони здоров’я надасть можливість поліпшити ситуацію шляхом оптимізації бюджетних видатків, підвищення ефективності вкладання коштів, використання ресурсів і управління, створення умов для стабільного поліпшення надання медичних послуг, стабільності функціонування усієї системи.
В охороні здоров’я в Україні нині робляться тільки перші кроки з впровадження механізмів державно-приватного партнерства. Зокрема, у 2011 році схвалено Концепцію загальнодержавної програми «Здоров’я 2020: український вимір», де зазначається необхідність взаємодії державного та приватного секторів. На доцільність розвитку державно-приватного партнерства вказується у Програмі економічних реформ на 2012-2014 роки. Водночас конкретних проектів із застосуванням такого механізму в Україні дуже мало, тому дослідження розвитку державно-приватного партнерства, його конкретних форм, моделей і можливостей їх застосування в Україні з урахуванням зарубіжного досвіду є вкрай актуальним завданням.
Розвиток державно-приватного партнерства в охороні здоров’я дає суттєву користь для держави, бізнесу, населення (табл. 1).

Де можна застосовувати ДПП у системі охорони здоров’я?
– Проаналізувавши зарубіжний досвід, зрозуміло, що сфера застосування проектів ДПП може бути доволі широкою. Це, зокрема, проектування, будівництво, експлуатація та управління інфраструктурою медичних установ; надання медичних послуг; розробка, виробництво та поширення нових медичних препаратів (ліків, вакцин та ін.); нової медичної техніки, інструментів та обладнання.
Доречно застосовувати такий підхід у наданні послуг з медичних досліджень (лабораторні дослідження, МРТ, УЗД тощо); немедичних послуг, зокрема, з охорони медичних установ; комунально-господарських послуг; організації харчування в медичних установах; транспортних послуг; збору, знешкодження, транспортування та розміщення медичних відходів. На таких засадах може бути побудована організація та ведення бухгалтерського обліку; технічне обслуговування медичної техніки та інформаційних систем (телемедицина, електронна реєстратура, медичні картки та ін.); прання білизни.
Аналіз світової практики реалізації проектів державно-приватного партнерства дає змогу зробити висновок про унікальність процесу їхнього застосування, що обумовлено особливостями побудови моделі фінансування та організації системи охорони здоров’я, тенденцій економічного розвитку, структури та організації правової системи в країні, рівня децентралізації та автономності управління медичними установами.

Відтак, існує нагальна необхідність розробки та впровадження інструментів інституційного, нормативно-правового та методичного забезпечення потенційної реалізації проектів державно-приватного партнерства. Зокрема, на мій погляд, доцільною є розробка та впровадження Концепції реалізації проектів ДПП в системі охорони здоров’я; аналіз структурних особливостей її функціонування та визначення тих секторів, які мають найвищий потенціал до реалізації проектів, а також найбільше потребують інноваційно-інвестиційних ресурсів.
До нормативно-правового поля України слід імплементувати категорії «державна медична послуга» та «бюджетна медична послуга», а також розробити відповідні переліки медичних послуг, обов’язкових до реалізації різними медичними установами (особливо для вразливих верств населення). Окремо також варто розробити переліки послуг, які можуть бути передані на зовнішнє управління приватним сектором та до яких можливе застосування механізмів державно-приватного партнерства.

Тобто акцент робиться на законодавчому регулюванні процесу впровадження державно-приватного партнерства в сферу медичного забезпечення?
– Необхідне внесення змін до нормативно-правових актів, що регламентують діяльність державно-приватних партнерств, із можливістю створення не тільки договірних, а й інституційних державно-приватних партнерств і партнерств суспільної взаємодії в системі охорони здоров’я. З метою врахування особливостей розвитку різних видів діяльності системи охорони здоров’я України та застосування різноманітних форм ДПП може бути запропоновано декілька видів типових договорів (враховуючи існуючі): типові (модельні) договори про спільну діяльність; договори про державно-приватне партнерство; договори концесії та оренди. Для цього необхідне внесення змін до Закону України «Про державно-приватне партнерство» щодо положень типового (модельного) договору про державно-приватне партнерство, а також розробка та затвердження порядку та форми такого договору у сфері охорони здоров’я постановою Кабінету Міністрів.
Потребує розробки порядок моніторингу та інвентаризації нормативно-правових актів забезпечення державно-приватного партнерства та затвердження його відповідним наказом Міністерства економічного розвитку та торгівлі України, необхідне нормативно-правове врегулювання проблем землекористування та землевідведення у процесі створення державно-приватного партнерства. Треба внести зміни до Закону України «Про державно-приватне партнерство» щодо статусу цільової компанії, її функцій, створення, ліквідації та організаційно-економічних відносин з іншими учасниками державно-приватного партнерства, а також узгодити цей термін з існуючими поняттями нормативно-правового поля України.
Для втілення ідеї державно-приватного партнерства необхідна розробка ще кількох нормативно-правових документів. Це, зокрема, методичні рекомендації щодо вибору та використання фінансових моделей реалізації проектів державно-приватного партнерства, прийнятні для системи охорони здоров’я; запровадження особливих методичних рекомендацій (guidelines) для більшості типових проектів державно-приватного партнерства у різних видах діяльності охорони здоров’я, а також пілотні проекти.

Яка зі світових моделей могла би бути прийнятною в Україні?
– На мій погляд, повне дублювання світових моделей, форм реалізації проектів державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я в нашій державі може не дати необхідних результатів. Водночас функціонування системи охорони здоров’я пов’язане з надмірно високими суспільними, а також комерційними та політичними ризиками. Тому вважаю, що поспішне, неврегульоване впровадження проектів ДПП у цій сфері нині в Україні може призвести до економічних втрат для уряду та приватного сектора, а також до соціальних втрат для суспільства.
Необхідність удосконалення методичного забезпечення реалізації проектів державно-приватного партнерства в Україні потребує розробки та впровадження відповідних моделей, їхньої об’єктивної та стандартизованої оцінки та відбору з урахуванням показників ризику та ефективності проектів ДПП у сфері охорони здоров’я. Таку модель, яку почали називати «компаратором» (від англ. compare – порівнювати), вперше було впроваджено у Великій Британії. Після цього вдосконалені варіанти компаратора ДПП у сфері охорони здоров’я були використані в інших країнах, зокрема у Нідерландах, Іспанії, Італії, Австралії, Канаді, Індії, Сінгапурі, США.
Основна мета впровадження цієї моделі компаратора полягає в тому, щоб забезпечити можливість об’єктивного кількісного порівняння проекту ДПП з аналогічним у державному секторі, який забезпечив би надання того самого комплексу послуг. Компаратор дає змогу визначити показники для оцінювання відповідності результатів до витрачених коштів. Використання такого компаратора дає змогу державі оптимізувати та правильно розподілити бюджетні кошти на суспільно важливі проекти.
Дослідження успішного досвіду Нідерландів у розвитку державно-приватного партнерства дозволяє стверджувати про ефективність іншої моделі. Вона включає три етапи. Перший – сканування ринку для визначення показників економічної та соціальної потреби і доцільності реалізації проектів ДПП. Другим передбачено використання компаратора ДПП (рublic-рrivate сomparator (PPC) для порівняння показників ефективності та ризикованості традиційних інвестиційних контрактів реалізації проекту з потенціалом його впровадження на засадах ДПП (компаратор ДПП є обов’язковим для проведення у Нідерландах за контрактами вартістю більше 60 млн євро). І на третьому етапі застосовується використання компаратора державного сектора (рublic sector comparator (PSC), який дає можливість, після ухвалення рішення про реалізацію проекту на засадах ДПП, вибору найкращого приватного партнера для його виконання на основі порівняльного аналізу відповідних показників.
Основною причиною використання компаратора у Нідерландах є переконання в тому, що в державному секторі капітальні та поточні витрати на практиці виявляються суттєво вищими, аніж їхні передбачувані значення, визначені на етапі оцінювання проекту. Методологія компаратора у Нідерландах створена задля вирівнювання цього дисбалансу шляхом визначення загального обсягу видатків на реалізацію проекту лише в режимі публічної організації. Основним аспектом його кількісного аналізу є використання спільної дисконтної ставки, визначеної для відображення загальних і специфічних ризиків, пов’язаних з даним проектом, до майбутніх витрат упродовж усього життєвого циклу проекту та, зрештою, визначення його теперішньої вартості.

Які елементи має включати методика проведення компаратора ДПП у сфері охорони здоров’я?
– Ця методика обов’язково повинна включати дві складові: аналіз показників ефективності (за методом витрати вигоди та визначення доданої цінності (економічної, медичної, соціальної) та оцінку й розподіл ризиків (втрати переліку та (або) окремих медичних послуг для населення, будівництва, комерційний та операційний ризики, а також втраченої вигоди).
У Нідерландах до розгортання фінансово-економічної кризи усі проекти ДПП, які реалізовувались як на державному, так і на регіональному рівні, могли бути включені до програми Інтегрованої бюджетної моделі. Однак останнім часом проектам ДПП, що ініціюються місцевими органами влади, достатньо складно бути включеними до цієї програми та отримувати гарантовану державну підтримку на весь період реалізації проекту.

Загалом процес включення проекту ДПП до інтегрованої моделі бюджетної моделі має декілька фаз. Це – стартова (аналіз поточної ситуації та проблем, триває чотири місяці); аналітична (аналіз проекту, вісім місяців); оціночна фаза (вісім місяців) та фаза узгодження з усіма зацікавленими органами влади та сторонами, а також ухвалення відповідного рішення (чотири місяці). Максимальний період тривалості цього процесу у Нідерландах, який регламентований законодавством, – два роки. Уряд щорічно звітує перед парламентом про результати реалізації програми, а також перспективи включення до неї потенційних проектів ДПП.
Проте технічна складність використання компаратора для проектів державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я виходить за межі звичайного економічного аналізу та оцінки ефективності проектів, що обумовлює необхідність ретельної уваги до відбору відповідних алгоритмів, показників та процедур його проведення (рис. 1).

Що потрібно зробити для втілення цієї або схожої моделі в Україні?
– Думаю, доцільною буде розробка та впровадження стандартизованої методики компаратора ДПП і компаратора державного сектора у сфері охорони здоров’я в Україні, а також механізмів секторної деталізації та особливостей використання компаратора ДПП, компаратора державного сектора для відповідних галузей діяльності та видів медичних і немедичних послуг у сфері охорони здоров’я. Потрібно буде окреслити критерії, за якими визначатиметься обов’язковість застосування компараторів для проектів (наприклад, їх загальна вартість або суспільна значущість проекту).
Розвиток державно-приватного партнерства у світовій практиці справедливо розглядається та використовується як важливий інструмент підвищення ефективності бюджетних видатків, зокрема як під час фінансово-економічної кризи, так і в період посткризового відновлення економіки. Недооцінка в державі впливу інституту та механізмів ДПП на ефективність та результативність бюджетних ресурсів, що спрямовуються на надання державних (місцевих) послуг і на здійснення бюджетних інвестицій в об’єкти державної й комунальної власності, свідчить про необхідність організації системної роботи щодо вдосконалення та інституціонального забезпечення взаємодії держави, бізнесу і громадянського суспільства. Для бюджетного процесу важливо визнати, що методологія ДПП не тільки так само важлива як методологія програмно-цільового підходу, орієнтованого на результат, але є одним із її суттєвих елементів.

Які заходи щодо реалізації потенціалу ДПП можна запропонувати з метою підвищення ефективності бюджетних видатків?
– Позитивний результат може принести впровадження в практику бюджетного планування оцінки перспективних витрат на проекти державно-приватного партнерства і встановлення граничних рівнів цих витрат як в межах середньострокового планування, так і в довгостроковому бюджетному прогнозі по головних розпорядниках бюджетних коштів. Доцільним буде введення до складу показників довгострокового економічного та бюджетного прогнозів показників державних зобов’язань за проектами ДПП та заміщення бюджетних асигнувань приватними інвестиціями при фінансуванні проектів ДПП. Фіксація в угодах про ДПП довгострокових зобов’язань бюджету перед приватними інвесторами, поряд із зобов’язаннями приватних інвесторів і операторів перед державою, створить атмосферу довіри щодо реалізації та успішності проекту загалом.
Під час ухвалення рішення про реалізацію ДПП необхідно буде здійснити розрахунок загальних витрат і доходів держави за весь період життєвого циклу проекту, обмежити максимально допустимий обсяг щорічних виплат за проектами ДПП як відсоток від загальних державних, розробити незалежну від бюджетного процесу процедуру перевірки доцільності витрачання бюджетних ресурсів у проектах ДПП.

Потрібно розробити порядок реєстрації об’єктів, що реалізуються на засадах ДПП, у реєстрах об’єктів капітальних вкладень і державних контрактів. Формування таких реєстрів може здійснювати Державне казначейство України в рамках створення єдиної інтегрованої системи управління державними фінансами, що дасть змогу забезпечити облік і моніторинг бюджетних видатків за проектами і контрактами ДПП.
Для прозорості функціонування проектів у бюджетних документах та звітах необхідно буде розкривати інформацію про майбутні платежі і надходження держави, які пов’язані з наданням послуг та указані в договорах ДПП на майбутні роки; детальні дані про положення контрактів, що слугують основою для виникнення умовних платежів чи надходжень (гарантії, прихована плата, механізми участі у прибутках і події, що призводять до перегляду договорів, причому має оцінюватися величина виплат і надходжень); суму та умови фінансування й іншої підтримки ДПП, що надається шляхом кредитування державою чи через державні фінансові установи; обсяги державних гарантій за проектами ДПП.