№10-11(69-70)(2017)

Як показує практика, нині Україна не здатна винятково за рахунок бюджетного фінансування виконувати в повному обсязі гарантії щодо безкоштовної медичної допомоги в державних і муніципальних установах охорони здоров’я. Тому на сучасному етапі галузь потребує, щоб в неї прийшов приватний інвестор. Але тут виникає проблема, адже охорона здоров’я є однією з найменш привабливих сфер для інвестування. Де шукати вихід у такому випадку?

Стрімке зростання витрат на медичну допомогу в усьому світі призводить до використання державно-приватних партнерств (ДПП) для підвищення ефективності медичного обслуговування. Досвід розвинених країн свідчить, що загальна економія суспільних ресурсів за рахунок ДПП в охороні здоров’я становить приблизно 10 % порівняно з тим, коли держава сама надає медичні послуги населенню.

Підприємницькі підходи

Щоб медична система в країні працювала ефективно, на користь громадян, партнерство має узгоджуватися з національними пріоритетами у сфері охорони здоров’я, доповнювати, а не підміняти державні ініціативи. Слід чітко розуміти, що у держави і приватного партнера – різні мотивації участі в ДПП, але мета одна – зміцнення здоров’я громадян. Тому основними структуроутворювальними елементами державно-приватного партнерства мають стати не окремі медичні організації або мережі клінік, а стратегічні альянси органів влади, професійних саморегулівних організацій і приватних інвесторів.

Інноваційний імпульс підприємництва в охороні здоров’я може відіграти негативну роль, якщо не буде стримуватися ефективним державним регулюванням. Підприємець прагне розділити ринок на дрібні ділянки, знайти найвигідніший напрям і розробляти його, тоді як державі необхідно, щоб весь ринок працював ефективно і забезпечував населення послугами за доступними цінами. Відсутність обмежень на підприємницьку діяльність призводить до банкрутства компаній медичного страхування, багаторазового перевищення витрат над доходами, відсіювання «небажаних» клієнтів, прагнення до отримання надприбутків, різкого погіршення якості медичних послуг тощо.

Впровадження ринкових механізмів у державну систему охорони здоров’я зробить її більш ефективною і економічною, змусить швидше відгукуватися на потреби хворих, а отже, сприятиме її зміцненню та збереженню соціальних цінностей. Регулювання ДПП в охороні здоров’я – процес вкрай складний, він передбачає безперервний розвиток єдиної багатовимірної структури, яка складається з механізмів і організаційних технологій економіки, менеджменту, права та політики.

Механізми регулювання ДПП діляться на дві основні категорії – інструменти (tools) та стратегії (strategies) – і можуть виступати в різноманітних поєднаннях. Відбір конкретних механізмів та співвідношення між ними значною мірою визначаються конфігурацією основних політичних завдань, що знайшло своє відображення в загальній структурі охорони здоров’я. Хоча політичні цілі й управлінські механізми концептуально різняться, вони мають узгоджуватися один з одним, щоб у урядових органів була струнка і реально здійсненна програма дій в галузі охорони здоров’я.

При організації ДПП в охороні здоров’я варто враховувати довгостроковий тренд зростання загального рівня підприємництва у цій сфері. Тому масштаб регулюючих заходів з боку держави буде розширюватися. Це потребує постійного моніторингу та оцінки того, які служби системи охорони здоров’я регулюються занадто активно, а які потребують більш посиленого регулювання.

Переваги і ризики

Перевагами впровадження ДПП в галузі охорони здоров’я є:

• підвищення якості та доступності медичних послуг;
• ефективність використання коштів державного та місцевого бюджетів;
• запровадження нових ефективних механізмів фінансування;
• новаторство, ефективність та оперативність управління;
• залучення додаткових коштів;
• гнучкість у проведенні маркетингової, кадрової, цінової, господарської діяльності;
• конкуренція між виробниками товарів та надавачами послуг для здоров’я;
• запровадження нових адміністративних процедур;
• новітні технології лікувального процесу, сучасне медичне обладнання;
• раціоналізація структури галузі;
• можливість забезпечити більш високий рівень оплати праці медичних працівників та зменшити відтік кадрів;
• соціальне зростання, економічний добробут;
• підвищення якості життя громадян, рівня їх задоволеності станом і якістю медичного забезпечення.

Можливими ризиками запровадження ДПП в галузі охорони здоров’я є:

• адміністративні бар’єри та бюрократичні перепони;
• зловживання та корупція;
• недостатність правового регулювання;
• надмірний контроль влади за діяльністю приватних партнерів;
• неузгоджені дії та рішення влади;
• висока вартість управління;
• нестабільна політична ситуація;
• чинна система оподаткування;
• інертність у роботі органів влади;
• неналежна координація відносин державних та приватних партнерів;
• відсутність висококваліфікованих і авторитетних фахівців на всіх рівнях управління (особливо на місцевому) та інформаційної політики стосовно соціально-економічних переваг застосування ДПП.

Об’єднання ресурсів в рамках ДПП дозволяє державі, в чиїх інтересах діє публічний партнер, вирішувати серйозні завдання в галузі охорони здоров’я населення. До найбільш важливих з них слід віднести: підвищення доступності та якості медичної допомоги для населення; надання безкоштовної медичної допомоги соціально незахищеним верствам населення; організацію професійного навчання фахівців відповідно до світових стандартів; здійснення пошукових наукових досліджень в галузі охорони здоров’я; розробку нових правових, адміністративних, управлінських підходів до взаємодії приватних і державних структур.

Альтернативні джерела фінансування

Державно-приватне партнерство відкриває доступ до альтернативних приватних джерел капіталу, дозволяючи реалізувати важливі й термінові проекти, які в іншому випадку навряд чи були б можливі. Впевненість у результатах зростає з погляду як «своєчасності» здійснення проектів (приватний партнер вкрай зацікавлений завершити проект якомога швидше з тим, щоб знизити свої витрати і почати отримувати оплату), так і «дотримання кошторису» проектів (графік платежів узгоджується до початку будівництва, що для суспільства слугує захистом від перевитрати коштів). Позабалансове фінансування дозволяє запозичувати кошти, не змінюючи показники своєї заборгованості. Інновації: поєднання мотивації та навичок державного і приватного секторів, а також укладання контрактів на конкурсній основі розширюють можливості для використання новаторських підходів до здійснення державних інфраструктурних проектів на основі ДПП.

Державно-приватне партнерство пропонує нові моделі фінансування. Приватний сектор забезпечує фінансування ДПП, яке відрізняється як від державного, так і від корпоративного. Проекти ДПП часто фінансуються з використанням державного бюджету, але можуть бути також частково або повністю профінансовані споживачами послуг. Проектне фінансування в більшості випадків використовується як метод фінансування ДПП.

Метою проектного фінансування є збільшення капіталу для створення окупної структури (інтереси інвесторів) і зниження ризиків зацікавлених сторін через їх розподіл. Фінансування проекту ґрунтується на таких положеннях:

«Автономний проект» (Stand-alone project): фінансування поширюється тільки на один проект.

Цільова керуюча компанія – позичальник (Special purpose project сompany): створюється незалежна юридична особа (компанія по проекту) з метою знайти фінансування для цього проекту.

Високий показник співвідношення позикових коштів до загального капіталу (High ratio of debt to equity): заново створена компанія за проектом зазвичай володіє лише мінімальним капіталом, необхідним для випуску боргових зобов’язань щодо обґрунтованої вартості, що становить в середньому 10–30 % від загального капіталу, необхідного для реалізації проек-тів з будівництва інфраструктури.

Кредитування, що ґрунтується на специфічних грошових потоках, а не на корпоративних фінансових можливостях (Lending based on project specific cash flow not corporate balance sheet): керуюча компанія (компанія по проекту) позичає кошти у кредитора. Кредитор (позикодавець) оцінює майбутні доходи за проектом від його реалізації і активи керуючої компанії з метою аналізу перспектив повернення кредитних коштів.

Фінансові гарантії: уряд не надає фінансові гарантії кредиторам.

Девелопери (проектні, конструкторські, будівельні та інші компанії) можуть надавати такі гарантії, часто обмежуючи їх розміром своєї участі в загальному капіталі проекту. Приватний інвестор отримує свої виплати з доходу від реалізації проекту або від держави.

Майбутнім напрямом розвитку системи охорони здоров’я має стати збалансований розвиток трьох форм управління: державної, приватної та суспільної. При цьому у кожної з них є свої недоліки і переваги (табл. 1).

Проведений аналіз міжнародної практики використання механізму ДПП засвідчив, що країни, які використовують такий механізм упродовж тривалого часу, розглядають його не як спосіб залучити кошти приватних інвесторів, а як метод залучення досвіду приватного бізнесу для підвищення ефективності реалізованих проектів. Крім того, цей механізм у розвинених країнах був закріплений на законодавчому рівні.

Можливості державно-приватного партнерства в Україні

В Україні відносини такого партнерства ще не визначені. У разі їх виникнення сторони керуються передусім власними інтересами та завданнями, практично не зважаючи на потреби партнера.

Інтереси держави полягають у:

• вирішенні конкретних суспільно значущих завдань;
• зменшенні витрат бюджетних коштів;
• наданні населенню послуг на прийнятному рівні;
• передачі певних управлінських, економічних, організаційних та інших функцій третій стороні;
• зниженні соціальної напруженості.

Інтереси приватного партнера полягають в:

• отриманні гарантованого державою прибутку;
• посиленні статусного рівня;
• підвищенні інвестиційної привабливості;
• розширенні асортименту послуг, які надаються.

Таким чином, можна відстежити взаємозв’язок інтересів державного і приватного партнерів в рамках проектів ДПП. Він обумовлюється, з нашої точки зору, тим, що держава передає приватній стороні реалізацію певних функцій, частково забезпечує ресурсами або виступає як гарант, а приватний партнер за підтримки держави не тільки отримує визначений в рамках проекту ДПП прибуток, а й підвищує свій статус, що викликає довіру потенційних інвесторів та сприяє підвищенню рівня прибутковості. Успішна реалізація ДПП призводить до реалізації конкретної суспільної потреби. Отже, всі сторони – суспільство, держава і бізнес – реалізують свої інтереси та потреби і таким чином опиняються у виграші.

В Україні ж поки що через брак досвіду, недостатню розробленість нормативно-правової бази, відсутність належних інституцій, а також у зв’язку зі значною корумпованістю і державного, і приватних партнерів, якість та кількість проектів ДПП не відповідають потребам суспільства і не мають системоутворювального показника в національній економіці. Крім того, успішній діяльності в цій галузі не сприяє значна кількість ризиків, насамперед політичних, економічних, корупційних тощо.

Дискусії щодо розвитку ДПП в Україні розпочалися ще на початку 1990-х років, але лише останнім часом відбулися реальні зрушення в розробці нормативно-правового середовища для розвитку такого партнерства. За останні роки набув чинності ряд спеціальних законів, що стосуються нормативно-правового регулювання ДПП, внесено відповідні зміни до загального законодавства.

Аналіз законодавчої бази охорони здоров’я України засвідчує: окремі правові норми не переглядалися ще з радянських часів. У нових політичних і соціально-економічних умовах формується правовий конфлікт, що зумовлює виникнення принципових суперечностей у нормативно-правових актах, ускладнюючи або взагалі унеможливлюючи їх виконання.

Нині законодавство України у сфері охорони здоров’я не представлене спеціальними актами, котрі регламентують порядок розробки та реалізації проектів ДПП, що, безумовно, стримує його розвиток у цій галузі. Форми його реалізації мають свої особливості, що доведено досвідом багатьох країн, де основними об’єктами ДПП є заклади охорони здоров’я (лікарні, діагностичні центри, центри реабілітації).

Тому першим власним досвідом ДПП в охороні здоров’я України можуть стати нескладні інфраструктурні проекти. Загальна ж стратегія має будуватися на чіткому баченні потреб суспільства та потенційних можливостей приватного бізнесу щодо задоволення цих потреб. Принциповим кроком на цьому шляху є розробка стратегії розвитку охорони здоров’я України з урахуванням можливостей ДПП та утворення окремого спеціального державного органу з питань ДПП в охороні здоров’я і державно-приватного інвестиційного фонду.

Одним із засобів підвищення ефективності діяльності ДПП може бути запровадження державою практики стандартизації контрактів. Такий підхід дає змогу отримати загальне розуміння основних ризиків, логічно обґрунтувати вибір того чи іншого проекту з безлічі інших і скоротити час та витрати на проведення переговорів. Існує також практика дроблення і послідовного нарощування проектів. У цьому випадку тільки з однією компанією укладається кон-тракт на реалізацію декількох менш масштабних проектів з поступовим розширенням партнерства. Тобто приріст відбувається етапами, що орієнтовані на отримання економії від зростання масштабу операцій, зниження витрат для стимулювання активності інвесторів.

Іншою популярною практикою стає так званий «діалог конкурентів» (Competitive dialogue). У разі складних контрактів, коли державі непросто об’єктивно оцінити технічні деталі досягнення цілей, юридичну або фінансову частини проекту, застосовується технологія «діалогу конкурентів». Такий спосіб узгодження інтересів ініціюється, як правило, державою із залученням всіх претендентів на контракт. При цьому створюється можливість подолання труднощів, що зазвичай виникають при розробці проектів, а держава має гарантувати справедливість тендерних процедур для всіх учасників діалогу і не допускати жодної їх дискримінації.

Реалізація проектів ДПП пов’язана з великою кількістю ризиків через їх складність, тому ключовим завданням стадії підготовки проекту ДПП є знаходження балансу і розподіл ризиків між сторонами для зменшення витрат на здійснення проекту та забезпечення його успішної реалізації. Тут враховується фактор суспільної зацікавленості в розвитку інфраструктури, а також ступінь і готовність до певного ризику, з яким стикається проектна компанія, інші інвестори та кредитори.

Три форми фінансування

Основним фінансовим інструментом у ДПП є розподіл ризиків проекту. Метою є створення такого розподілу, при якому за конкретний ризик відповідатиме та сторона, що зможе найефективніше ним управляти. Процес балансування ризиків є доволі складним, і занадто сильний зсув відповідальності на одну зі сторін ДПП може негативно вплинути на загальний результат проекту, що буде невигідно як для держави, так і для приватних інвесторів.

Фінансовий механізм ДПП не обмежується розподілом ризику між учасниками проекту, а містить у собі також сукупність форм і методів фінансування проекту. Існує три, принципово відмінні одна від одної, форми фінансування проектів із застосуванням механізму ДПП: державне фінансування, корпоративне фінансування і проектне фінансування.

У випадку державного фінансування позикові кошти залучаються безпосередньо державою, після чого надаються проектній компанії у вигляді ще одного кредиту або субсидії. Така форма фінансування є не надто зручною для держави, бо у цьому випадку вона змушена брати на себе додаткові ризики. Крім того, можливості держави із залучення кредитів обмежені законодавчо.

При корпоративному фінансуванні головну функцію залучення позикових коштів бере на себе приватний інвестор. При цьому враховується кредитна історія інвестора, з якої визначається процентна ставка за кредитом. Така форма є доволі ризикованою для приватної компанії, тому що в її рамках компанія відповідає за успішність проекту своїм майном.

Найбільш привабливою як для держави, так і для приватних інвесторів з погляду розподілу ризиків є форма проектного фінансування. У цьому випадку кредит надається безпосередньо проектній компанії. Забезпеченням боргу в такій ситуації виступають наявні в проектної компанії активи і майбутні доходи. При використанні форми проектного фінансування, з одного боку, позикові кошти не враховуються на балансі держави, а з іншого – приватні інвестори ризикують у найгіршому разі втратити тільки капітал, вкладений безпосередньо в проект.

Ефективний поділ ризиків передбачає створення стимулів для ефективного управління ризиками відповідними сторонами (що дає змогу підвищити доходи, скоротити витрати проекту), зниження загального обсягу коштів, що резервуються для покриття ризиків. Сучасна світова практика свідчить, що сторони прагнуть рівномірно розподіляти ризики між собою: кожна зі сторін бере на себе ті ризики, з якими вона може впоратися найбільш ефективно. Так, держава, як правило, відповідає за політичні ризики, ризики зміни законодавства, водночас приватний партнер відповідає за операційні ризики. Таким чином, процес управління та оцінки ризиків при прийнятті рішення про вибір проекту має велике значення, оскільки він дає змогу оцінити можливі втрати, запланувати процедури для можливого їх зниження, а також визначити економічний і соціальний ефект від управління ризиками.

Крок за кроком до державно-приватного партнерства

Незважаючи на ефективність ДПП як фінансової стратегії, ідея може зазнати фіаско, якщо населення, яке є основним користувачем послуг, зокрема медичних, не буде переконане в його ефективності. З цієї точки зору державі необхідно визначити, яким чином ДПП можуть забезпечувати і служити громадським інтересам. Держава може прийняти рішення, наприклад, обмежити коло ключових послуг, які приватний сектор, незалежно від ціни, надавати не може. Часто робота лікарів і медсестер в державній лікарні розглядається як реальні послуги, за надання яких несе відповідальність держава, водночас розвиток відповідної інфраструктури та надання допоміжних послуг можуть забезпечуватися приватним сектором.

Державні ограни мають переконатися, що проекти ДПП виправдовують витрати. Перед початком реалізації проекту необхідно провести повний аналіз витрат і потенційного економічного ефекту. Часто при затвердженні державою проекту і пошуку партнерів в приватному секторі для спільної його реалізації заявки чи пропозиції оцінюються відповідно до стандартів кращої практики державного сектора для визначення доцільності витрат. Порівняльний рівень витрат – методика кількісного аналізу за стандартами. Держава може посилити процес надання послуг через сувору відповідність пунктам контракту з приватною організацією. Незважаючи на те, що часто контракти складні і не завжди знаходять розуміння у більшості населення, вони можуть бути ефективним інструментом забезпечення відповідальності основних учасників контракту, особливо якщо цілі й результати проекту чітко визначені і щодо них досягнуто порозуміння.

Для успішного розвитку ДПП в Україні вважаємо за необхідне застосувати системний підхід, зокрема:

• визначити єдиний державний орган, відповідальний за реалізацію політики ДПП, наділений відповідними повноваженнями;
• розробити єдиний програмний документ – поетапну концепцію, стратегію і чіткий план заходів на короткостроковий і довгостроковий періоди, що передбачають погоджене і зважене застосування найбільш актуальних інструментів ДПП, з його прив’язкою до довгострокової стратегії розвитку країни;
• розробити пропозиції щодо удосконалення законодавства у частині державної підтримки приватної ініціативи (інвестиційного законодавства), розмежування повноважень і відповідальності державних органів, законодавства про ринок цінних паперів тощо;
• проводити постійний системний моніторинг і аналіз застосування елементів ДПП з метою пошуку можливостей корегування їх подальшого розвитку.

Водночас для забезпечення ефективної реалізації проектів ДПП уряду слід звернути увагу на створення обов’язкових загальних передумов.

Необхідними є:

• створення єдиної системи управління проектами ДПП, що включає нормативно-правове забезпечення та відповідне інституційне середовище;
• розробка механізмів фінансування для різних варіантів взаємодії держави та приватного капіталу, у тому числі надання державних гарантій та податкових пільг приватним інвесторам, що беруть участь у реалізації найважливіших проектів;
• забезпечення макроекономічної стабільності й стимулювання розвитку ринкового середовища;
• рішуча боротьба з проявами корупції в органах влади;
• переймання державними структурами досвіду та знань для підготовки спеціалістів у держструктури для роботи у галузі ДПП;
• ретельне документальне оформлення державної власності, що передається в управління приватному капіталу;
• продуманий підхід при розподілі ризиків між учасниками проекту ДПП;
• забезпечення серйозної державної експертизи документації, що надається потенційними приватними партнерами, на предмет її відповідності реальній ситуації (з метою попередження шахрайства з державними коштами або невірної оцінки попиту та очікуваних витрат).